П.В. Морозов - кафедра психиатрии, психофармакологии и психосоматики
ФУВ РГМУ, Москва
Б
ессонница
имеет тенденцию к росту с возрастом и
преобладает среди женщин, хотя
лабораторные исследования показывают, что
пожилые мужчины больше страдают нарушением
сна. Люди, находящиеся в разводе,
вдовствующие или разлученные, чаще
сообщают о том, что страдают бессонницей,
чем живущие в браке; низкий социально -экономический
статус также соотносится с бессонницей.
Устойчивая бессонница является фактором
риска и предвестником депрессии. Таким
образом, эффективное лечение бессонницы
может дать возможность предотвратить
серьезную депрессию. Хроническая
бессонница также связана с повышенным
риском автомобильных катастроф, повышенным
употреблением алкоголя и сонливостью в
течение дня. Поэтому пациенты, страдающие
бессонницей, заслуживают серьезного
внимания.
Продолжительность
бессонницы у пациента имеет важное
диагностическое значение. Кратковременная
бессонница, продолжающаяся всего лишь
несколько дней, часто является результатом
сильного стресса, острого заболевания или
самолечения. Бессонница, продолжающаяся
более 3-х недель, считается хронической и
обычно имеет разные причины.
Диагностические и фармакотерапевтические
выводы зависят от того, являются ли
симптомы кратковременными или
хроническими.
Диагноз
хронической первичной бессонницы ставится,
когда затруднено стимулирование или
поддержание сна или когда по меньшей мере в
течение целого месяца сон не
восстанавливает силы, что вызывает
значительный дистресс или снижение
социальных, профессиональных или других
важных функций. Нарушение сна при первичной
или психофизиологической бессоннице не
вызывается какой-то другой причиной
нарушения сна, психическим расстройством
или воздействием лекарства.
Врачи должны
попытаться определить причину бессонницы.
Первый шаг
состоит в определении главного симптома
сна:
- например,
бессонница, излишняя сонливость или
беспокойное поведение во время сна.
Затем следует
рассмотреть возможные причины бессоницы:
- применение таких
веществ, как кофеин, никотин или алкоголь;
- психические
нарушения (состояние тревоги, страха);
- острый или
хронический стресс, такой, который бывает в
результате тяжелой утраты (потери близких);
- нарушение
суточных ритмов (вызванных ночными сменами);
- ночной храп;
- ожирение.
Поведенческая терапия
Пациентов
следует научить ложиться спать только
тогда, когда им хочется спать, и
пользоваться спальней только для сна и
секса, а не для чтения, просмотра
телепередач, еды или работы. Если пациенты
не могут заснуть после 15–20 минут
пребывания в постели, им следует подняться
с постели и перейти в другую комнату. Читать
они должны при слабом свете и избегать
просмотра передач по телевизору, который
излучает яркий свет и поэтому оказывает
возбуждающее действие; пациентам следует
вернуться в постель, только когда им
захочется спать. Цель заключается в
восстановлении психологической связи
между спальней и сном, а не между спальней и
бессонницей. Пациенты должны подниматься с
постели в одно и то же время каждое утро,
независимо от того, сколько они проспали в
течение предыдущей ночи. Это стабилизирует
график сна–бодрствования и повышает
эффективность сна. Наконец, короткий сон в
дневное время следует свести к минимуму или
вообще избегать, чтобы повысить стремление
ко сну ночью. Если пациент нуждается в
дневном сне, 30-минутный краткий сон в
полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.
Другим полезным
поведенческим вмешательством, показавшим
эффективность, является ограничение
пребывания в постели только временем
действительного сна. Эффективность этого
подхода, известного как лечение
ограничением сна, была продемонстрирована
в клиническом испытании, проведенном с
пожилыми людьми. Этот метод позволяет
слегка "накапливать сон в долг",
который повышает способность пациента
заснуть и оставаться спящим. Время,
разрешенное для пребывания в постели,
понемногу увеличивают, настолько, сколько
требуется для полноценного сна. Например,
если пациент с хронической бессонницей
спит ночью 5,5 часа, время его нахождения в
постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем
пациент добавляет приблизительно 15 минут в
неделю к началу каждого ночного времени
пребывания в постели, поднимаясь каждое
утро в одно и то же время, до тех пор, пока по
меньшей мере 85% времени нахождения в
постели он будет пребывать в состоянии сна.
Лечение с помощью лекарственных средств
Рациональную
фармакотерапию бессонницы, особенно
хронической у взрослых и людей старческого
возраста, характеризуются пять основных
принципов: 1) применять
самые низкие эффективные дозы; 2)
использовать скачкообразную дозировку (от
двух до трех раз в неделю); 3) прописывать
лекарства для кратковременного применения
(т.е. регулярно в течение не более 3-4 недель);
4) прекращать применение лекарства
постепенно; 5) следить за тем, чтобы
бессонница не возобновилась после ее
прекращения.
Кроме того, обычно
предпочтительны препараты с коротким
периодом полувыведения, чтобы свести к
минимуму седативный эффект в дневное время.
Алкоголь и свободно продаваемые
лекарственные средства (такие, как
антигистамины) оказывают лишь минимальный
эффект в вызывании сна, в дальнейшем
нарушают качество сна и неблагоприятно
влияют на работоспособность на следующий
день.
Перед назначением
каких-либо снотворных, врач должен
учитывать основные проблемы безопасности.
Например, беременные женщины, а также
больные с возможной остановкой дыхания во
сне, которая может обостриться при
применении снотворных средств, и больные,
страдающие почечной или печеночной
недостаточностью, могут подвергаться
большому риску побочных действий
седативных средств. Беспокойство врачей в
связи с возможной зависимостью от
бензодиазепинов и золпидема и их побочными
эффектами наряду с потребностями контроля,
такими как выписывание рецептов, привело за
последние годы к 30% снижению назначений
бензодиазепинов и 100% росту применения
антидепрессантов в качестве снотворных
средств. Растительные антидепрессантные
лекарственные средства, включая препараты
зверобоя, часто имеют статус пищевых
добавок или препаратов безрецептурного
отпуска и более безопасны, дешевы и
доступны в сравнении с синтетическими
рецептурными средствами, их проще и быстрее
получить при необходимости, и все большее
число людей предпочитают растительные ЛС
синтетическим при любых заболеваниях, что
требует всестороннего клинического
изучения растительных препаратов, а также
их комбинаций с синтетическими средствами.
Препараты зверобоя
Лечебные
свойства зверобоя были известны Гиппократу,
Авиценне, Парацельсу, упоминались в
египетских папирусах. Препараты зверобоя (лат.
- Hypericum perforatum L.; англ. – St John's Wort) – водные,
водно-спиртовые, спиртовые, масляные и
сухие экстракты, настойки, отвары и т.п. –
используются повсеместно в народной
медицине в течение более 2000 лет по
множеству показателей, включая депрессии,
бессонницу и тревожность. Суточную дозу
сухих экстрактов в таблетированных и
капсулированных формах назначают в
пределах 300–1000 мг/сут для экстрактов и
400–3000 мкг для чистых гиперицина,
псевдогиперицина или гиперфорина в
зависимости от показаний, возраста и
состояния больных (в литературе – 2–4 г
сухого экстракта или 0,2-1,0 мг гиперицина в
сутки).
Официально
препараты зверобоя были лицензированы по
показаниям депрессии, бессонницы и
тревожности в 1998 г. в Германии и Австрии, где
быстро завоевали популярность среди
потребителей, активно освещались
средствами массовой информации и даже
лидировали по объему лекарственных продаж
в 1999 г.
Многочисленные
исследования препаратов зверобоя, среди
которых одним из наиболее интересных
является Гелариум, выявили не только его
высокую антидепрессивную эффективность, но
и показали еще ряд важных свойств:
- стимулирование
адаптогенной и антистрессовой активности,
- облегчение
течения синдрома хронической усталости,
- повышение ночной
продукции мелатонина.
Исследования
Гелариума показали, что дозы 0,9–1,8 мг
зверобоя значительно и в одинаковой
степени увеличили латентный период REM-фазы
сна у здоровых испытуемых не влияли на
остальные параметры сна.
Таким образом,
можно смело рекомендовать Гелариум в
качестве не только антидепресссивного, но и
снотворного средства. Его отличают:
1. Высокая
эффективность.
2. Отсутствие
побочных эффектов.
3. Доступность (не
надо выписывать рецепты).
4. Дешевизна.
5. Отсутствие
привыкания.
Б