Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 4/2001

Лечение бессонницы


П.В. Морозов - кафедра психиатрии, психофармакологии и психосоматики

ФУВ РГМУ, Москва

Бессонница имеет тенденцию к росту с возрастом и преобладает среди женщин, хотя лабораторные исследования показывают, что пожилые мужчины больше страдают нарушением сна. Люди, находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что страдают бессонницей, чем живущие в браке; низкий социально -экономический статус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонница является фактором риска и предвестником депрессии. Таким образом, эффективное лечение бессонницы может дать возможность предотвратить серьезную депрессию. Хроническая бессонница также связана с повышенным риском автомобильных катастроф, повышенным употреблением алкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому пациенты, страдающие бессонницей, заслуживают серьезного внимания.
   Продолжительность бессонницы у пациента имеет важное диагностическое значение. Кратковременная бессонница, продолжающаяся всего лишь несколько дней, часто является результатом сильного стресса, острого заболевания или самолечения. Бессонница, продолжающаяся более 3-х недель, считается хронической и обычно имеет разные причины. Диагностические и фармакотерапевтические выводы зависят от того, являются ли симптомы кратковременными или хроническими.
   Диагноз хронической первичной бессонницы ставится, когда затруднено стимулирование или поддержание сна или когда по меньшей мере в течение целого месяца сон не восстанавливает силы, что вызывает значительный дистресс или снижение социальных, профессиональных или других важных функций. Нарушение сна при первичной или психофизиологической бессоннице не вызывается какой-то другой причиной нарушения сна, психическим расстройством или воздействием лекарства.
   Врачи должны попытаться определить причину бессонницы.
   Первый шаг состоит в определении главного симптома сна:
   - например, бессонница, излишняя сонливость или беспокойное поведение во время сна.
   Затем следует рассмотреть возможные причины бессоницы:
   - применение таких веществ, как кофеин, никотин или алкоголь;
   - психические нарушения (состояние тревоги, страха);
   - острый или хронический стресс, такой, который бывает в результате тяжелой утраты (потери близких);
   - нарушение суточных ритмов (вызванных ночными сменами);
   - ночной храп;
   - ожирение.

Поведенческая терапия
   
Пациентов следует научить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, и пользоваться спальней только для сна и секса, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могут заснуть после 15–20 минут пребывания в постели, им следует подняться с постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при слабом свете и избегать просмотра передач по телевизору, который излучает яркий свет и поэтому оказывает возбуждающее действие; пациентам следует вернуться в постель, только когда им захочется спать. Цель заключается в восстановлении психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей. Пациенты должны подниматься с постели в одно и то же время каждое утро, независимо от того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это стабилизирует график сна–бодрствования и повышает эффективность сна. Наконец, короткий сон в дневное время следует свести к минимуму или вообще избегать, чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если пациент нуждается в дневном сне, 30-минутный краткий сон в полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.
   Другим полезным поведенческим вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в постели только временем действительного сна. Эффективность этого подхода, известного как лечение ограничением сна, была продемонстрирована в клиническом испытании, проведенном с пожилыми людьми. Этот метод позволяет слегка "накапливать сон в долг", который повышает способность пациента заснуть и оставаться спящим. Время, разрешенное для пребывания в постели, понемногу увеличивают, настолько, сколько требуется для полноценного сна. Например, если пациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часа, время его нахождения в постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем пациент добавляет приблизительно 15 минут в неделю к началу каждого ночного времени пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно и то же время, до тех пор, пока по меньшей мере 85% времени нахождения в постели он будет пребывать в состоянии сна.   

Лечение с помощью лекарственных средств
   
Рациональную фармакотерапию бессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческого возраста, характеризуются пять основных принципов:
   1) применять самые низкие эффективные дозы; 2) использовать скачкообразную дозировку (от двух до трех раз в неделю); 3) прописывать лекарства для кратковременного применения (т.е. регулярно в течение не более 3-4 недель); 4) прекращать применение лекарства постепенно; 5) следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после ее прекращения.
   Кроме того, обычно предпочтительны препараты с коротким периодом полувыведения, чтобы свести к минимуму седативный эффект в дневное время. Алкоголь и свободно продаваемые лекарственные средства (такие, как антигистамины) оказывают лишь минимальный эффект в вызывании сна, в дальнейшем нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий день.
   Перед назначением каких-либо снотворных, врач должен учитывать основные проблемы безопасности. Например, беременные женщины, а также больные с возможной остановкой дыхания во сне, которая может обостриться при применении снотворных средств, и больные, страдающие почечной или печеночной недостаточностью, могут подвергаться большому риску побочных действий седативных средств. Беспокойство врачей в связи с возможной зависимостью от бензодиазепинов и золпидема и их побочными эффектами наряду с потребностями контроля, такими как выписывание рецептов, привело за последние годы к 30% снижению назначений бензодиазепинов и 100% росту применения антидепрессантов в качестве снотворных средств. Растительные антидепрессантные лекарственные средства, включая препараты зверобоя, часто имеют статус пищевых добавок или препаратов безрецептурного отпуска и более безопасны, дешевы и доступны в сравнении с синтетическими рецептурными средствами, их проще и быстрее получить при необходимости, и все большее число людей предпочитают растительные ЛС синтетическим при любых заболеваниях, что требует всестороннего клинического изучения растительных препаратов, а также их комбинаций с синтетическими средствами.   

Препараты зверобоя
   
Лечебные свойства зверобоя были известны Гиппократу, Авиценне, Парацельсу, упоминались в египетских папирусах. Препараты зверобоя (лат. - Hypericum perforatum L.; англ. – St John's Wort) – водные, водно-спиртовые, спиртовые, масляные и сухие экстракты, настойки, отвары и т.п. – используются повсеместно в народной медицине в течение более 2000 лет по множеству показателей, включая депрессии, бессонницу и тревожность. Суточную дозу сухих экстрактов в таблетированных и капсулированных формах назначают в пределах 300–1000 мг/сут для экстрактов и 400–3000 мкг для чистых гиперицина, псевдогиперицина или гиперфорина в зависимости от показаний, возраста и состояния больных (в литературе – 2–4 г сухого экстракта или 0,2-1,0 мг гиперицина в сутки).
   Официально препараты зверобоя были лицензированы по показаниям депрессии, бессонницы и тревожности в 1998 г. в Германии и Австрии, где быстро завоевали популярность среди потребителей, активно освещались средствами массовой информации и даже лидировали по объему лекарственных продаж в 1999 г.
   Многочисленные исследования препаратов зверобоя, среди которых одним из наиболее интересных является Гелариум, выявили не только его высокую антидепрессивную эффективность, но и показали еще ряд важных свойств:
   - стимулирование адаптогенной и антистрессовой активности,
   - облегчение течения синдрома хронической усталости,
   - повышение ночной продукции мелатонина.
   Исследования Гелариума показали, что дозы 0,9–1,8 мг зверобоя значительно и в одинаковой степени увеличили латентный период REM-фазы сна у здоровых испытуемых не влияли на остальные параметры сна.
   Таким образом, можно смело рекомендовать Гелариум в качестве не только антидепресссивного, но и снотворного средства. Его отличают:
   1. Высокая эффективность.
   2. Отсутствие побочных эффектов.
   3. Доступность (не надо выписывать рецепты).
   4. Дешевизна.
   5. Отсутствие привыкания.



В начало
/media/provisor/01_04/41.shtml :: Sunday, 09-Dec-2001 11:40:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster