Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 4/2001 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Фармацевтическое консультирование пациентов


Л.В. Грачева - канд.мед.наук

Москва

Словарь терминов, использованных в журнале

Адсорбция или абсорбция - всасывание лекарственного препарата
Метаболизм - биотрансформация лекарственного средства с образованием одного или нескольких метаболитов
Кумуляция - накопление биологически активных веществ при повторных воздействиях лекарственного препарата
Распределение - проникновение лекарственного средства в различные органы, ткани и жидкости организма
Экскреция - выведение лекарственного препарата или продуктов его метаболизма (в основном с мочой и/или фекалиями)

Влияние физиологического старения
   
Нормальный процесс старения сопровождается физиологическими изменениями, предрасполагающими пациента к заболеваниям. Пожилые люди часто страдают нарушениями зрения, снижением слуха. Провизор/фармацевт должен учитывать это в общении с пожилыми пациентами.
   Пациенты с различной степенью снижения интеллекта или памяти могут не помнить названий лекарств или не в состоянии позднее вспомнить инструкции по применению, они менее способны читать и правильно интерпретировать указания на этикетке. При нарушениях памяти следует использовать системы однократного применения лекарства (например, чрескожные пластыри, препараты пролонгированного действия). Пожилые склонны относить свои проблемы со здоровьем к разряду возрастных и не сообщать о симптомах, тогда как тщательный учет всех жалоб пациента необходим для успешного применения любого препарата.
   Старение нарушает адсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию ряда медикаментов, повышая вероятность возникновения осложнений лекарственной терапии. Изменения фармакокинетики могут приводить к неожиданной кумуляции препаратов до токсических уровней.
   Процесс старения, как и многие хронические заболевания, может нарушать состояние питания престарелых пациентов. Состояние питания и масса тела пациента имеют важное значение в силу своего влияния на факмакокинетику и фармакодинамику лекарств.    

Влияние нарушенной фармакокинетики препаратов
   Абсорбция.
Возрастные изменения фармакокинетики обусловлены не только собственно возрастом, но и характером заболевания, и часто – использованием других препаратов. Например, антациды – за счет хелатного связывания и изменения рН могут нарушаться степень или время абсорбции многих медикаментов.
   Распределение препарата в организме также зависит от возраста и заболевания, изменения в распределении могут приводить к нарушению действия лекарства. С возрастом снижается объем жидкостей организм, увеличивается масса жировых тканей. Это приводит к уменьшению распределения водорастворимых препаратов, что может вызывать их более активное действие. Уровень альбумина (важнейшего белка крови) в плазме снижается на 4% каждые 10 лет жизни; эффект особенно выражен после 70 лет. На фоне низкого уровня сывороточного альбумина у пожилых может нарушаться распределение лекарств, имеющих высокое сродство к белкам плазмы.
   Метаболизм. У пожилых пациентов в связи с возрастными изменениями может быть снижен уровень метаболима лекарств в печени. Масса печени уменьшается на пятом – шестом десятилетии жизни. Снижаетя также печеночный кровоток. Возрастные изменения печени могут усиливаться другими факторами, такими как курение и длительное употребление алкоголя.
   Экскреция. Возрастные изменения функции почек имеют различную частоту и выраженность. Примерно у трети пожилых людей отмечается снижение фильтрационной способности почек. У мужчин снижение функции почек происходит быстрее, чем у женщин. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся снижением функции миокарда (хроническая сердечная недостаточность), повышением сосудистого сопротивления (при артериальной гипертонии) или, напротив, артериальной гипотонией – фильтрационная способность почек страдает в гораздо большей степени.    

Влияние нарушенной фармакодинамики
   
Фармакодинамика определяет тип, интенсивность и продолжительность действия лекарства. Как и фармакокинетика, фармакодинамика меняется с возрастом.
   Снижение физиологического резерва организма. Пожилые больные более предрасположены к декомпенсации под действием стресса из-за снижения физиологического резерва. В частности, кровоснабжение жизненно важных органов у пожилых часто снижено, и даже небольшие изменения кровотока, вызванные лекарством, могут угрожать жизнеспособности органа. У пожилых снижена способность к регуляции уровня глюкозы, рН крови, частоты пульса, артериального давления и потребления тканями кислорода. В связи с этим лекарственные препараты у пожилых могут оказывать неожиданные побочные эффекты.
   Нарушения взаимодействия лекарство-рецептор. Большинство препаратов начинает действовать после связывания с рецепторами. Возрастные изменения рецепторов могут затрагивать их количество или чувствительность к препаратам. Возрастные изменения касаются холинергических, допаминовых, бета-адренергических и бензодиазепиновых рецепторов, а также некоторых гормональных рецепторов. Рецепторный ответ у пожилых может быть повышен или снижен, и его не всегда можно предугадать.
   Нарушение функции нервной системы. С возрастом снижается мозговой кровоток, увеличивается время проведения импульса по нервным клеткам и проницаемость гематоэнцефалического барьера. В этой связи у пожилых пациентов повышена лекарственная чувствительность ЦНС, что требует снижения доз препаратов, в некоторых случаях до 50%.
   Повышенная чувствительность мозга к лекарственным препаратам и другие изменения, такие как нарушение координации, удлинение времени реакции, снижение краткосрочной памяти могут привести к повышенной частоте эпизодов дезориентации, недержанию мочи и падениям. Особенно сказанное касается бензодиазепинов.
   С возрастом снижается способность организма поддерживать вертикальное положение тела. Все препараты, нарушающие этот механизм (например, антигистаминные средства, влияющие на ЦНС, транквилизаторы, антидепрессанты), могут снизить способность к сохранению равновесия и способствовать возрастанию числа падений пожилых пациентов, приводящих к переломам.
   Контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника с годами снижается. Препараты с антихолинергическим действием и другие средства, влияющие на ЦНС, могут снижать контроль над функцией мочевого пузыря и кишечника.
   Нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Действие сердечно-сосудистых препаратов у пожилых пациентов заведомо отличается от такового у молодых. Основные причины: с возрастом снижается сократительная способность сердечной мышцы и ее кровоснабжение, а частота сердцебиений, напротив, увеличивается. Кроме того, увеличивается сопротивление периферических сосудов кровотоку. Возрастает частота нарушений функции проводящей системы сердца. Возрастает чувствительность сердца к токсическому действию ряда лекарств (например, дигоксину).
   Сниженная чувствительность барорецепторов (рецепторов, реагирующих на изменение давления в сосудах) приводит к нарушению эффективности физиологического механизма поддержания артериального давления на постоянном уровне при изменении положения тела. Поэтому все препараты, которые могут способствовать ортостатической гипотензии (снижению артериального давления при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное), у пожилых должны использоваться с осторожностью. Риск ортостатической гипотензии у пожилых возрастает по мере уменьшения объема циркулирующей крови, связанного с дефицитом солей или жидкости.
   Нарушение эндокринной функции. Изменение уровня гормонов надпочечников и поджелудочной железы выражается в возрастном снижении способности организма к изменениям концентрации глюкозы и повышенной предрасположенности к лекарственной гипокалиемии. У одних пожилых людей снижена выработка инсулина, у других - число инсулиновых рецепторов. Снижается также продукция половых гормонов. У женщин сниженный уровень эстрогенов приводит к развитию остеопороза. Также в силу гормональных изменений женщины более подвержены ортостатической гипотензии. Снижение уровня гормонов щитовидной железы делает пожилых людей более чувствительными к действию сердечных гликозидов и повышает риск лекарственной гипотермии.
   Нарушение функции ЖКТ. Старение сопровождается секреторными и морфологическими изменениями желудочно-кишечного тракта: атрофия мышц стенок ЖКТ, истончение слизистой желудка встречаются у 80% пациентов старше 50 лет. Кишечный кровоток снижается на 50% после 65 лет, дополнительно уменьшаясь при сердечно-сосудистых заболеваниях. Напряжение, страх, депрессивные расстройства и другие факторы угнетают моторную и секреторную функции кишечника. Результатом могут быть хронический гастрит, синдром раздраженного кишечника, склонность к язвообразованию и тошнота.
   С возрастом снижается желудочная секреция, а уровень рН обычно повышен. Особенно снижена секреция желудочного сока у больных диабетом.
   Опорожнение желудка у пожилых происходит в 2,5 раза медленнее, чем у молодых. Ряд препаратов (например, антациды, антихолинергические средства, изониазид, литий, наркотические анальгетики) препятствует опорожнению желудка. Жирная пища задерживается в желудке у пожилых дольше, чем у молодых. Застой в желудке способствует проявлению действия потенциально гастротоксичных препаратов.
   У пожилых больных, получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), повышен риск развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Побочное действие НПВП усиливается с увеличением частоты применения этих лекарств пожилыми больными.
   Кроме того, все НПВП могут влиять на функцию тромбоцитов, увеличивая время кровотечения и усиливая склонность к кровотечению. НПВП также могут обострить тяжесть почечной патологии за счет снижения почечной секреции простагландинов.



В начало
/media/provisor/01_04/8.shtml :: Sunday, 09-Dec-2001 11:40:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster