Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 5/2001 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

Рациональное применение антипиретиков у детей Из пособия для врачей, подготовленном сотрудниками Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор – проф. А.Д. Царегородцев)


проф., д.м.н. В.П. Ветровым, проф., д.м.н. В.В. Длином, проф. кафедры педиатрии РГМУ д.м.н. И.М. Османовым, к.м.н. М.Л. Макарьянцем, зав.каф.фармакологии ММА им.И.М.Сеченова профессором,д.м.н. Фисенко В.П.


  В выборе лекарств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения тяжелых побочных эффектов. Это особенно актуально в связи с тем, что большинство детей с острыми вирусными заболеваниями находятся в домашних условиях и родители часто назначают антипиретики самостоятельно до прихода врача. При этом имеется существенная разница в том, какие препараты родителям следует применять до прихода педиатра и какие должны назначаться под контролем врача.
   В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:

   В дозах рекомендованных для безрецептурного отпуска НПВС и парацетамол обладают сходным жаропонижающим и анальгетическим действием, несмотря на то, что парацетамол не обладает клинически значимым противовоспалительным эффектом. Ключевым отличием парацетамола от НПВС является безопасность, которая непосредственно связана с механизмом их действия.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Детский Панадол
(GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Великобритания)

Действующее вещество: Парацетамол* (Paracetamol*)
Фармакологическая группа: Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
Состав и форма выпуска: 5 мл суспензии для приема внутрь содержат парацетамола 120 мг; во флаконах, снабженных пластиковой мерной ложкой и специальным защитным колпачком, по 100 и 1000 мл.
1 суппозиторий ректальный - 125 мг; в полимерной пленке 10 шт., в картонной упаковке.
Фармакологическое действие: Подавляет синтез ПГ в ЦНС, снижает возбудимость центра терморегуляции в гипоталамусе, увеличивает теплоотдачу.
Показания: Болевой и лихорадочный синдромы (простуда, грипп, детские инфекционные заболевания, зубная боль, боль при прорезывании зубов, ушная боль при отите, головная боль, боль в горле).
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Побочные действия: Эритематозная и уртикарная кожная сыпь.
Взаимодействие: T1/2 удлиняют барбитураты и трициклические антидепрессанты. Эффект снижают противосудорожные средства.
Способ применения и дозы: Суспензия: внутрь, детям от 3 мес до 1 года назначают по 1/2-1 мерной ложке (5 мл), детям от 1 года до 6 лет - 1-2 мерные ложки (5-10 мл), от 6 до 12 лет - 2-4 мерные ложки (10-20 мл). При необходимости назначают повторно каждые 4 ч (но не более 4 доз в сутки).
Суппозитории: ректально, детям от 3 мес до 3 лет - по 1 супп. каждые 4-6 ч (но не более 3 раз в сутки).
Меры предосторожности: Нельзя применять с др. парацетамолсодержащими средствами. С осторожностью назначают детям при нарушении функции печени и почек. Перед применением у недоношенных детей и детей до 3 мес (при приеме более 3 дней подряд) следует обратиться к врачу за консультацией.
Особые указания: Клинические (и лабораторные) проявления гепатотоксичности могут наблюдаться в отсроченный период (до 1 нед).
Срок годности: 2 года.
Условия хранения: При температуре не выше 30 oC. Не замораживать.

Информация предоставлена Регистром лекарственных средств России (РЛС).
Все информационные ресурсы РЛС смотрите
на сайте www.rlsnet.ru в Интернете

   Принято считать, что механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Вместе с тем противовоспалительный эффект НПВС связан с блокированием синтеза простагландинов не только в гипоталамусе, но и в других органах и системах. Одновременно с противовоспалительным действием НПВС блокируют синтез “защитных” простагландинов, что может приводить к тяжелым осложнениям: желудочно-кишечным кровотечениям, астме, острой почечной недостаточности и др. Жаропонижающее и анальгетическое действие парацетамола в отличие от НПВС имеет центральный характер (центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе) и не подавляет синтез “защитных” простагландинов в других органах и системах, что определяет его больший профиль безопасности в сравнении с НПВС.
   Ключевым вопросом безопасности анальгетиков-антипиретиков является высокий риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВС. Установлено, что более 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВС, причем 84% из них обусловлены именно “безрецептурными” НПВС. Как известно, летальность при желудочно-кишечных кровотечениях достигает 10%.
   Аспириновая астма является другим грозным осложнением применения НПВС, особенно на фоне неуклонного роста детской заболеваемости бронхиальной астмой (с 10% до 15–20%).
   Наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и бронхиальной обструкцией НПВС могут вызвать:

и многие другие осложнения.
   Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС, такие как ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, однако он не вызывает многих тяжелых побочных реакций, свойственных всем НПВС.
   Рассмотрим наиболее применяемые педиатрами и родителями антипиретики с точки зрения клинической фармакологии.

Парацетамол
   
Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, суточной – до 60 мг/кг.
   Детские формы парацетамола в России чаще представлены в виде сиропа по 120–160 мг/5 мл и свечей по 50–150 мг и могут использоваться у детей с первых месяцев жизни. В целях правильного дозирования парацетамол в таблетированной форме по 200 и 500 мг целесообразно использовать только у детей старше 6 лет.
   Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом максимальная концентрация в плазме крови определяется в течение 30–90 мин. Всасывание препарата происходит преимущественно в тонкой кишке. Скорость всасывания препарата может замедляться при одновременном приеме антацидных препаратов, активированного угля, холестирамина, а также препаратов, содержащих пептидин, пропантелин и др.
   При затруднении приема парацетамола через рот в качестве жаропонижающего средства могут применяться свечи. Длительность действия при этом возрастает до 6 ч, несмотря на некоторое снижение его усвояемости при ректальном введении.
   Жидкие формы (сироп, суспензия) всасываются лучше и действуют быстрее, чем твердые формы. Средний уровень препарата в плазме достигается через 20 мин.
   Период полувыведения препарата из организма составляет 2–4 ч. Элиминация препарата происходит путем биотрансформации в печени – до 90–95% от принятой дозы.
   Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных преобладает образование парных эфиров с серной кислотой (сульфатов), у старших детей (после 12 лет) и взрослых – с глюкуроновой кислотой (глюкуронидов). Образовавшиеся метаболиты и сам парацетамол у новорожденных выводятся почками медленнее, чем у взрослых. При повторном и неконтролируемом введении препарата у новорожденных может наблюдаться кумуляция парацетамола. Задержка выведения препарата и его метаболитов отмечается при нарушении почечной функции и у больных с хроническими заболеваниями печени.
   Доза парацетамола у детей от 2 мес до 15 лет составляет 10–15 мг/кг каждые 6 ч. Фармакокинетическая оценка антипиретического эффекта парацетамола показала, что в дозе 5мг/кг он имеет пик активности 1–2 ч и в среднем снижает температуру на 0,40С, в дозе 10 мг/кг – пик активности составляет около 3 ч, лихорадка снижается на 1,60С, и максимальное снижение на 20С зарегистрировано при дозе 20 мг/кг, при пике активности в течение 4 ч. Эти данные свидетельствуют о нецелесообразности применения парацетамола в малых дозах, так как недостаточная эффективность может повлечь за собой увеличение частоты назначения препарата родителями, особенно без контроля врача. Суточная доза парацетамола может составлять до 60 мг/кг, что дает возможность повторять прием препарата до 4 раз в сутки без риска побочных эффектов. Действие парацетамола наступает через 30–60 мин и продолжается в среднем 4 ч.
   За счет центрального механизма действия парацетамол в отличие от НПВС не раздражает слизистую оболочку желудка, может назначаться у детей с бронхиальной обструкцией, а также не вызывает развитие синдрома Рея и геморрагического синдрома.
   Метаболизм парацетамола у детей значительно отличается от взрослых. У взрослых он метаболизируется в сульфат или глюкуронид, небольшие количества выводятся в неизмененном виде, всего около 4% препарата под воздействием цитохрома Р-450 и глутатиона превращаются в коньюгат меркаптуровой кислоты. У детей в возрасте до 12 лет в результате недостаточной зрелости цитохрома Р-450 и преобладания сульфатного пути метаболизма не происходит образования токсических метаболитов. Несмотря на незрелость системы цитохрома Р-450 у детей, которая у взрослых может приводить к образованию гепатотоксичного метаболита при большой передозировке парацетамола (более 150 мг/кг), следует придерживаться суточной дозы 60 мг/кг и призывать родителей к строгому соблюдению инструкции по применению парацетамола.
   В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот – N-ацетилцистеин. Своевременное назначение N-ацетилцистеина позволяет сохранить функцию печени и, следовательно, жизнь пациента.    

Другие антипиретики

Комбинированные препараты
   
Применение комбинированных анальгетиков-антипиретиков у детей нецелесообразно, так как совместное назначение НПВС может увеличивать риск развития нежелательных эффектов каждого из действующих компонентов. При этом могут возникать серьезные сложности с установлением действующего компонента, который стал причиной осложнения лекарственной терапии.   

Противопоказания
   
Парацетамол противопоказан при повышенной чувствительности к парацетамолу и в случае генетического отсутствия глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
   Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и метамизол имеют общие противопоказания, как и все НПВС: повышенная чувствительность к действующему веществу, эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхообструктивный синдром, серьезные заболевания почек и болезни крови. Ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых вирусных инфекциях у детей до 15 лет.   

Основные выводы
   
Учитывая защитный характер лихорадки, жаропонижающая терапия не должна назначаться автоматически всем детям с повышенной температурой. Антипиретики нецелесообразно назначать для “курсового” лечения. Жаропонижающий препарат в дополнительной дозе может быть назначен при повторном подъ еме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции.
   Из множества жаропонижающих препаратов, доступных для родителей в аптеках, предпочтение следует отдавать тем, которые обладают наименьшим риском тяжелых осложнений. Для лечения лихорадки у детей ВОЗ рекомендует применять парацетамол в дозе 10–15 мг/кг (60 мг/кг/сут). Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.), однако он не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других тяжелых реакций. При этом родители всегда должны строго следовать инструкции по применению препарата.
   Применение ацетилсалициловой кислоты и метамизола в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Поэтому указанные препараты следует назначать под наблюдением педиатра лишь в тех случаях, когда другое лечение неэффективно.
   В качестве антипиретика второго ряда, при непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола, может применяться ибупрофен. Следует избегать применения комбинированных препаратов у детей.



В начало
/media/provisor/01_05/22.shtml :: Sunday, 03-Feb-2002 17:40:12 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster