Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 5/2001 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Часть V Фармацевтическое консультирование пациентов


Л.В. Грачева - канд.мед.наук, врач-педиатр


Беременная пациентка
   
Лекарственная терапия во время беременности может быть необходима для лечения заболеваний или для облегчения проявлений токсикоза беременных. Однако поскольку большинство препаратов переходят через плаценту, мать, принимающая лекарство, должна учитывать интересы плода.
   Из препаратов безрецептурного отпуска (ПБО) беременные женщины наиболее часто применяют анальгетики, антациды, препараты от простуды и аллергии.

Основные правила общения с беременной пациенткой

Следует избегать ненужной лекарственной терапии.
Немедикаментозная терапия при беременности часто более приемлема и не менее результативна, чем лекарственная.
Курение и прием алкоголя должны быть прекращены в силу высокого риска для плода.

Возможные осложнения лекарственной терапии
   Тератогенный эффект.
При определении побочного действия на плод принимаемых беременной препаратов важен ряд факторов. Основными являются срок беременности и способность препарата проникать через плаценту. В I триместре, когда происходит органогенез, опасность тератогенного действия на эмбрион максимальна, это критический период для развития больших анатомических уродств. Однако другие периоды беременности могут быть не менее опасны, так как многое зависит от конкретного препарата.
   Решение проблем лекарственной терапии беременных имеет большое значение. Хотя указания по дозировке ряда рецептурных препаратов различны для беременных и других пациентов, для ПБО может не быть информации об особенностях дозировки.
   Для беременной пациентки основное значение имеет безопасность препарата. Все провизоры и фармацевты должны быть хорошо знакомы с системой оценки безопасности лекарств при беременности. В частности, в США существует система оценки безопасности лекарственных препаратов А-В-С-Д-Х (см. таблицу).

Таблица. Категории оценки безопасности препаратов при беременности (разработаны Управлением по пищевым продуктам и лекарствам – FDA)

А. Многолетнее изучение действия препарата на организм беременной не выявило риска для плода в I триместре беременности, и нет доказательств риска в более поздние сроки.

В. Исследования на животных не выявили риска для плода, но отсутствуют адекватные клинические исследования у беременных женщин. Либо исследования на животных выявили побочный эффект, но изучение у беременных женщин не установило риска для плода в I триместре беременности и нет доказательств риска в более поздние сроки.

С. Исследования на животных выявили побочное влияние на плод, но нет исследований у человека; польза от применения препарата беременной женщиной может перевешивать возможный риск. Либо отсутствуют экспериментальные данные и клинические исследования у человека.

D. Имеются доказательства риска для плода у человека, но потенциальная польза от применения препарата беременной женщиной может перевешивать возможный риск.

Х. Исследования на животных и у человека выявили аномалии плода или побочные реакции, представляющие риск для плода. Риск использования у беременных явно превосходит возможную пользу.

   Часто в фармакотерапии беременной женщины спорным вопросом является не наибольшая эффективность, а наибольшая безопасность лекарственного препарата. Например, установлена связь приема аспирина с врожденными дефектами, мертворождением, неонатальной смертностью, низкой массой тела при рождении. Применение аспирина в поздние сроки ведет к увеличению срока беременности и продолжительности родов. Эти эффекты связаны с подавлением аспирином синтеза простагландинов. Кроме того, нарушая функцию тромбоцитов, аспирин в перинатальном периоде повышает частоту кровотечений у женщин и новорожденных во время и после родов. Применение аспирина во время беременности должно быть исключено, особенно в последнем триместре. Вместо него, в качестве антипиретика и анальгетика, следует рекомендовать парацетамол, считающийся безопасным для применения во время беременности в стандартных терапевтических дозах.    

Несоблюдение схемы лечения
   
Тошнота и рвота, связанные с беременностью, могут сделать затруднительным прием пероральных препаратов.   

Тактика ведения беременной пациентки
   
Провизор/фармацевт может помочь в самолечении беременной женщине, советуя, каким лекарственным или нелекарственным средством она может воспользоваться, а также информируя ее о том, когда самолечение может быть опасно для нее или будущего ребенка. Решение о выборе препарата должно основываться на знании данных литературы и очень осторожной оценке соотношения риск/польза для матери и плода.    

Общение с беременной пациенткой должно проводиться с соблюдением следующих принципов:
   
Во-первых, провизор/фармацевт должен иметь в виду возможность беременности у любой женщины детородного возраста, имеющей ряд ключевых симптомов беременности ранних сроков (задержка месячных, тошнота, рвота, частое мочеиспускание). Каждая женщина с такими жалобами должна быть предупреждена о возможной опасности приема лекарств в случае, если она беременна.
   Во-вторых, провизор/фармацевт должен рекомендовать беременной пациентке избегать приема лекарств на всем протяжении беременности, кроме непосредственно рекомендованных лечащим врачом.
   Вопреки рекламе, не установлены безопасность и эффективность гомеопатических и растительных средств при беременности.
   В-третьих, провизор/фармацевт должен посоветовать отдать предпочтение нелекарственным средствам. Например, первой мерой при тошноте и рвоте должно быть частое и дробное питание, исключение продуктов, запахов или ситуаций, вызывающих рвоту. Может помочь прием шипучей глюкозы или буферного содового раствора. Только при неэффективности этих мер могут быть использованы антигистаминные или противорвотные средства. В таком случае показана консультация гинеколога.   

Кормящая мать
   
Лекарства, используемые в период кормления грудью, могут оказать побочное действие на ребенка. Концентрация препарата в грудном молоке зависит от ряда факторов, включая концентрацию в материнской крови, молекулярную массу вещества, жирорастворимость, степень ионизации, степень связывания с белками плазмы и молока и активную секрецию препарата в молоко. Другими важными моментами являются соотношение между временем приема препарата и временем кормления грудью, а также потенциальная токсичность лекарства для младенца. Кроме того, некоторые препараты могут снижать продукцию молока.
   Предлагая кормящей матери ПБО, провизор/фармацевт должен решить, действительно ли необходимо лекарство, рекомендовать наиболее безопасное средство (например, парацетамол вместо аспирина), рекомендовать матери принимать препарат сразу после кормления грудью или перед периодом длительного сна ребенка.
   При приеме в терапевтических дозах большинство препаратов не переходят в молоко в количествах, способных причинить существенный вред ребенку. Однако некоторые препараты противопоказаны в период кормления грудью, другие следует применять с осторожностью. Наличие кофеина в комбинированных препаратах, применяемых при простуде и головной боли, неопасно, однако высокие дозы могут вызвать возбуждение и нарушение сна у ребенка. Для многих ПБО нет данных об их переходе в грудное молоко и возможном клиническом эффекте.
   Из всех ПБО только аспирин и другие салицилаты могут оказывать существенное влияние на младенцев и должны использоваться кормящими матерями после консультации с врачом.
   По данным FDA совместимы с грудным вскармливанием следующие ПБО:
   - анальгетики: парацетамол, ибупрофен, напроксен, кетопрофен;
   - антациды;
   - антидиарейные средства: каолин-пектин и аттапульгит;
   - антигистаминные средства: бромфенирамин, хлорфенирамин, дифенгидрамин, трипролидин;
   - противоязвенные средства: фамотидин, ранитидин, низатидин;
   - средства от кашля: декстрометорфан;
   - отхаркивающие средства: фенилефрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин;
   - слабительные средства: докузат, свечи с глицерином, гидроокись магнезии и сенна;
   - витамины.



В начало
/media/provisor/01_05/6.shtml :: Sunday, 03-Feb-2002 17:40:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster