Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 6/2001 ФАРМКРУЖОК

Лечение артериальной гипертензии


Д.В.Преображенский

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (систолическое АД і 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД і 90 мм рт. ст.) обнаруживается у 30–40% взрослого населения промышленно развитых стран мира. Артериальная гипертензия – самое частое хроническое заболевание, с каким приходится иметь дело врачам общей практики. В настоящее время необходимость длительной антигипертензивной терапии сомнений не вызывает, учитывая повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с повышенным артериальным давлением.
   В подавляющем большинстве случаев артериальная гипертензия протекает бессимптомно. При выборе антигипертензивных
препаратов для лечения бессимптомных или малосимптомных больных особенно важно по возможности отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенных побочных эффектов и которые можно принимать 1 или в крайнем случае 2 раза в день. В противном случае весьма вероятно, что бессимптомный больной артериальной гипертензией попросту не станет принимать лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Назначая тот или иной антигипертензивный препарат, не следует забывать о его доступности (в первую очередь по стоимости) данному больному.   

Цели антигипертензивной терапии
   
Основных целей длительной антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью три — непосредственная, промежуточная и конечная.
   Непосредственная цель – снизить повышенное АД до желаемого уровня, по возможности не вызывая ухудшения качества жизни больного. Таким образом преследуется цель – снизить повышенное АД до нормальных (<130/85 мм рт. ст.), а при возможности и до оптимальных (<120/80 мм рт. ст.) значений. Целевой уровень АД необходимо поддерживать изо дня в день протяжении всех 24 ч в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов.
   Промежуточная цель – предотвратить возникновение изменений в органах-мишенях (сердце, почках, головном мозге, сетчатке глаз и др.) или вызвать их обратное развитие.
   Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном счете улучшить отдаленный прогноз.   

Изменение образа жизни
   
Терапию артериальной гипертензиии начинают с рекомендаций по изменению образа жизни, хотя в настоящее время нет прямых доказательств, что немедикаментозные воздействия, снижая АД, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что немедикаментозные вмешательств помимо снижения АД также уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, а также помогают в борьбе с другими факторами риска.
   Особенно важное значение имеет прекращение курения. Отказ от курения, по-видимому, наиболее эффективный немедикаментозный способ снизить риск сердечно-сосудистых и несердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.
   Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое снижение веса тела не только сопровождается снижением АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска. Антигипертензивный эффект снижения веса тела усиливается при одновременном увеличении физической активности, ограничении потребления поваренной соли и спиртных напитков.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Моноприл (Bristol-Myers Squibb)

Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ.
Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит фозиноприла натрия 10 или 20 мг; в блистере по 10, 14 или 20 шт.
Показания: Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность.
Противопоказания: Гиперчувствительность (в том числе ангионевротический отек при использовании других ингибиторов АПФ в анамнезе), беременность, кормление грудью, детский возраст.
Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия: Головокружение, ощущение усталости, кашель (2%), симптомы со стороны верхних дыхательных путей, расстройства ЖКТ, сердцебиение, боль в грудной клетке, мышечно-скелетные боли, изменение вкуса, нарушение чувствительности, ангионевротический отек, гипертензия, высыпания, зуд.
Взаимодействие: Усиливает гипотензивное действие диуретиков, а также препаратов, применяющихся в анестезии, и анальгетиков. Корректировка - в/в введение плазмозаменителей. Антациды снижают всасывание моноприла. Повышает риск развития токсичности при одновременном применении с солями лития. НПВС снижают антигипертензивный эффект моноприла.
Способ применения и дозы: Внутрь, 10 мг 1 раз в сутки, при необходимости - до 40 мг 1 раз в сутки. Дозу следует подбирать в соответствии с динамикой АД. При недостаточной степени снижения АД целесообразна комбинация с диуретиком.
Меры предосторожности: Соблюдать осторожность при терапии больных, получающих лечение ингибиторами АПФ, подвергающихся процедурам десенсибилизации; также в случаях, когда больные подвергались процедуре афереза ЛПНП с адсорбцией на декстран сульфат из-за возможности развития анафилактоидных реакций. У больных с нарушением функции почек необходимо следить за содержанием клеток белой крови. Должен проводиться мониторинг содержания калия в сыворотке при комбинированной терапии с калийсберегающими диуретиками.
Срок годности: 3 года.
Условия хранения: Список Б. В сухом месте, при комнатной температуре.

   Имеются доказательства, что регулярный прием алкоголя в умеренных количестивах (до 3 “стандартных” рюмок в день) снижает риск развития ИБС. В то же время обнаружена зависимость уровней АД (или распространенности артериальной гипертензии) в популяциях от количества потребляемых спиртных напитков. Установлено, что алкоголь ослабляет эффекты антигипертензивной терапии, а его прессорное действие сохраняется в течение 1–2 недель. По этой причине больным с артериальной гипертензией, которые употребляют спиртные напитки, следует рекомендовать ограничить потребление алкоголя не более 20–30 мл в день для мужчин и не более 10–20 мл в день для женщин. Больным, которые злоупотребляют алкоголем, следует сообщить в высоком риске развития мозгового инсульта.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Теветен (Solvay Pharma)

Действующее вещество: Эпросартан.
Фармакологическая группа: Ангиотензинолитики
Показания: Артериальная гипертензия.
Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.
Ограничения к применению: Детский возраст (безопасность и эффективность применения у детей не определены).
Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия: Головная боль, головокружение, слабость, диарея, ринит, редко - загрудинная боль, одышка, кашель, ангионевротический отек.
Взаимодействие: Совместим с блокаторами кальциевых каналов, тиазидными диуретиками (суммация эффектов), гиполипидемическими средствами.
Меры предосторожности: С осторожностью применяют при стенозе аортального или митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, ИБС, тяжелой сердечной недостаточности, билатеральном стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки, почечной недостаточности (Cl креатинина менее 30 мл/мин), гиперкалиемии. Не рекомендуется назначать пациентам с первичным гиперальдостеронизмом.
Срок годности: 2 года.
Условия хранения: Список Б. При температуре не выше 25oC.

   В клинических исследованиях показано, что уменьшение потребления натрия с пищей (поваренной соли) со 180 до 80–100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт. ст. Даже небольшое ограничение потребления натрия с пищей (на 40 ммоль в день) значительно уменьшает потребность в антигипертензивных препаратах. Больным с АГ следует рекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100 ммоль в день, что соответствует менее 6 г поваренной соли в день.
   Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30–45 мин 3–4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4–8 мм рт. ст. Напротив, изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могут повышать АД.   

Медикаментозное лечение
   
В настоящее время для длительного лечения артериальной гипертензии рекомендуется использовать следующие классы антигипертензивных препаратов.
   1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
   Гидрохлортиазид (гипотиазид)
   Индапамид (арифон, индап)
   Клопамид (бринальдикс)
   Ксипамид (аквафор)
   Метолазон (зароксолин)
   Хлорталидон (оксодолин)
   2. Блокаторы
b-адренорецепторов
   а) b1-Селективные:
   Атенолол (тенормин)
   Ацебутолол (сектраль,
   Бетаксолол (локрен)
   Бисопролол (конкор)
   Метопролол (беталок, метокард, прайтор, эгилок)
   Метопролол-ретард (беталок ЗОК)
   б) Неселективные:
   Надолол (коргард)
   Пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан)
   Пропранолол-ретард (индерал LA)
   Тимолол (апо-тимол)
   в) С вазодилатирующими свойствами:
   Карведилол (дилатренд, кредекс)
   Небиволол (небилет)
   Целипролол (целипрол, корлипрол)
   3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
   Беназеприл (лотензин)
   Каптоприл (капотен)
   Квинаприл (аккупро)
   Лизиноприл (зестрил, диротон, синоприл)
   Моэксиприл (моэкс)
   Периндоприл (престариум, коверекс)
   Рамиприл (тритаце, корприл)
   Спираприл (квадроприл)
   Трандолаприл (гоптен)
   Фозиноприл (моноприл)
   Цилазаприл (инхибейс, прилазид)
   Эналаприл (ренитек, энам, энап)
   4. Антагонисты кальция
   а) Кардиоселективные:
   Верапамил (изоптин)
   Верапамил-ретард (изоптин SR)
   Дилтиазем (дильзем)
   Дилтиазем-ретард (ХХХ)
   б) Вазоселективные:
   Амлодипин (норваск, стамло, амловас, нормодин)
   Лацидипин (лаципин)
   Исрадипин (ломир)
   Исрадипин-ретар (ломир)
   Нисолдипин (сискор)
   Нитрендипин (нитрепин)
   Нифедипин (адалат, коринфар, кордипин)
   Нифедипин-ретард (ОСМО-адалат, адалат-OROS, коринфар-ретард, кордипин-XL)
   Фелодипин-ретард (плендил)
   5. Блокаторы АТ
1-ангиотензиновых рецепторов
   Вальзартан (диован)
   Ирбезартан (апровель)
   Кандезартан (атаканд)
   Лозартан (козаар)
   Тельмизартан (микардис, прайтор)
   Эпрозартан (теветен)
   6. Блокаторы
a1-адренорецепторов
   Доксазозин (кардура, тонокардин)
   Празозин (минипресс, польпрессин)
   Теразозин (корнам, гайтрин)
   7. Агонисты центральных
a2-адренорецепторов
   Гуанфацин (эстулик)
   Клонидин (клофелин, гемитон)
   Метилдопа (допегит)

   8. Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
   Моксонидин (физиотенз, цинт)
   Рилменидин (альбарел, гипериум)
      Примечание редактора!
   Обратите внимание на то, что в настоящее время для длительной антигипертензивной терапии не используются “горячо любимые” многими врачами и пациентами клофеллин, резерпин, адельфан, дибазол и папаверин. Применение указанных препаратов для длительной терапии, если это не обусловлено специальными показаниями, считается безграмотным.

   Внутри каждого из классов антигипертензивных препаратов лучше всего использовать препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем АД при приема один раз в день и при этом имеют хорошую переносимость. Преимущества длительно действующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность больных с артериальной гипертензией к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Антигипертензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ.
   В этом отношении неоспоримые преимущества имеет современный ингибитор АПФ III поколения фозиноприл (моноприл). Благодаря тому, что моноприл сбалансировано выводится двумя путями из организма – через почки с мочой и через печень с желчью, – препарат не накапливается в организме, а значит, практически не вызывает побочных эффектов, в первую очередь сухой кашель, характерный для других ингибиторов АПФ. Такой механизм выведения составляет основу
безопасного применения моноприла у всех категорий больных, в том числе у пожилых пациентов и у пациентов с нарушенной функцией почек и/или печени. Будучи высокоэффективным, моноприл на данный момент является также наиболее безопасным препаратом с истинно однократным применением для контроля артериального давления в течение 24 часов.

Современные комбинированные антигипертензивные препараты

Комбинация

Патентованный препарат

Комбинации ингибитора АПФ и диуретика

Каптоприл (капотен) + гидрохлортиазид

Капозид-25 и 50 (Capozide-25 и 50)

Эналаприл (ренитек, энап) + гидрохлортиазид

Ко-ренитек (Co-Renitec), Энап-Н (Enap-H)

Цилазаприл + гидрохлортиазид

Инхибейс-плюс (Inhibace plus)

Периндоприл + индапамид

Нолипрель (Noliprel)

Рамиприл (тритаце) + гидрохлортиазид

Тритаце-плюс (Tritace plus)

Комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция

Трандолаприл + верапамил-ретард

Тарка (Tarka)

Беназеприл (лотензин) + амлодипин

Лотрель (Lotrel)

Рамиприл (униприл) + фелодипин-ретард

Унимакс (Unimax)

Эналаприл 10 мг + дилтиазем 180 мг

Текзем (Teczem)

Эналаприл 5 мг + фелодипин-ретард 5

Лексксель (Lexxel)

Комбинации блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов и диуретика

Вальзартан (диован) + гидрохлортиазид

Ко-диован (Co-Diovan)

Ирбезартан (авапро) + гидрохлортиазид

Авалид (Avalide)

Лозартан (козаар) + гидрохлортиазид

Гизаар (Hyzaar)

Кандезартан (атаканд) + гидрохлортиазид

Атаканд-плюс (Atacand plus)

Комбинации антагониста кальция и b-адреноблокатора

Атенолол (тенормин) + нифедипин-ретард

Нифтен/Тениф (Niften/Tehif)

Метопролол + фелодипин-ретард

Логимак/Логимат (Logimax/Logimat)

   Принято считать, что антигипертензивная терапия может улучшить отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственные препараты принимаются регулярно и обеспечивают более или менее равномерное снижение АД на протяжении суток. Специальные исследования показали, что больные гипертонической болезнью крайне неохотно принимают антигипертензивные препараты короткого действия, которые необходимо принимать ежедневно несколько раз в день. Меньше всего пропусков в приеме антигипертензивных препаратов допускается больными, когда эти препараты в течение длительного времени можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Чтобы избежать неблагоприятных последствий нерегулярного приема антигипертензивных препаратов, по возможности следует назначать в первую очередь препараты длительного действия. Для лечения больных, которые забывают или не хотят регулярно принимать предписанные антигипертензивные препараты, лучше использовать препараты сверхдлительного действия, антигипертензивное действие которых сохраняется до 36–48 ч. К таким антигипертензивным препаратам сверхдлительного действия относятся, в частности, диуретик хлорталидон, b-адреноблокатор бетаксолол (локрен), ингибиторы АПФ лизиноприл (зестрил, диротон, синоприл) и трандолаприл (гоптен), а также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов кандезартан (атаканд) и тельмизартан (прайтор, микардис).
   Среди доступных в настоящее время блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов выделяется эпрозартан, который выпускается фармацевтической компанией “Solvay Pharma” (Германия) под названием “Теветен”.
   Блокируя не только постсинаптические, но и пресинаптические АТ
1-ангиотензиновые рецепторы, теветен обладает двойным механизмом вазодилатирующего действия: он тормозит вазоконстрикцию, вызываемую как ангиотензином II, так и норадреналином. Предполагают, что двойной механизм вазодилатирующего действия теветена делает перспективным его применение для лечения артериальной гипертензии, связанной с гиперактивностью симпатико-адреналовой системы. Таким образом, теветен отличается от других блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов тем, что его антигипертензивный эффект частично связан с уникальным для АТ1-блокаторов симпатолитическим действием.
   Больные гипертонической болезнью нередко страдают другими заболеваниями, например стенокардией, нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д. Поэтому важное клиническое значение имеют эффекты, связанные со взаимодействием блокаторов АТ
1-рецепторов и других антигипертензивных препаратов с наиболее часто прописываемыми препаратами, например антиангинальными, антиаритмическими, антидиабетическим или противоязвенными. Одним из несомненных достоинств теветена является то, что при совместном назначении с другими лекарственными препаратами не изменяются ни его фармакокинетика, ни фармакокинетика других препаратов. Это объясняется тем, что теветен практически не метаболизируется в организме, во всяком случае в отличие от других блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов его метаболизм в печени происходит без участия цитохромных ферментов Р450. Поэтому лекарственные препараты, которые являются ингибиторами или индукторами цитохромных ферментов, не влияют на основные показатели теветена.
   Основной областью клинического применения теветена, как и других блокаторов АТ
1-ангиотензиновых рецепторов, является лечение артериальной гипертензии. Предварительные результаты указывают, что применение блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов может оказаться перспективным по тем же показаниям, по каким в настоящее время используются ингибиторы АПФ, а именно: хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия и недиабетические заболевания почек. Новые области применения теветена – вторичная профилактика инсульта у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, и терапия стресс-индуцированной артериальной гипертензии.
   Теветен отличается превосходной переносимостью. В частности, он крайне редко вызывает сухой кашель,
который является характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ.    

Тактика подбора антигипертензивных препаратов
   
1. Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные эффекты.
   2. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата вызывают хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозы этого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня.
   3. При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой.
   Дл того чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений при длительной терапии артериальной гипертензии, используются следующие комбинации антигипертензивных препаратов:



В начало
/media/provisor/01_06/21.shtml :: Sunday, 17-Feb-2002 13:03:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster