Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 1/N 6/2001 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

Травмы мягких тканей


Л.А. Беллер – ортопед-травматолог

Москва

К мягким тканям относят мышцы, сухожилия и их влагалища, связки, синовиальные сумки (см. рисунок на стр. 7). Особенно часто травмируются околосуставные мягкие ткани.   

Классификация поражений суставов и околосуставных мягких тканей
   
- Воспалительные поражения суставов и околосуставных мягких тканей: артриты, тендиниты, синовиты, бурситы, миозиты.
   - Дегенеративные поражения суставов синовиального типа: остеоартроз.
   - Дегенеративные поражения межпозвонковых суставов: остеохондроз.
   - Травматические поражения: посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок, мышц, сухожилий.

Лечение повреждений мягкий тканей.
   Общие принципы
   I. Системные нестероидные противовоспалительные препараты

   Для уменьшения болей широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетках или капсулах, зарекомендовали себя как высокоэффективные, обладают жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Однако применение НПВП имеет и негативные стороны. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на:
   - ЖКТ: диспепсия, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением;
   - почки: задержка жидкости, нарушение функции;
   - свертываемость крови (нарушение функции тромбоцитов);
   - бронхи: бронхоспазм.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Индовазин (Balkanpharma)

Фармакологические группы: Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, НПВП.
Состав и форма выпуска: 100 г геля содержат индометацина 3 г, троксевазина 2 г; в тубе 45 г, в картонной пачке 1 туба.
Показания: Болевой и отечный синдром при мышечно-суставных заболеваниях (бурсит, тендовагинит, синовит), варикозном расширении вен; трофические нарушения на фоне хронической венозной недостаточности; посттравматические гематомы.
Противопоказания: Гиперчувствительность (в том числе к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (фаза обострения), нарушения свертывающей системы крови неизвестной этиологии, бронхиальная астма, аллергический ринит, полипы слизистой оболочки носа, беременность, кормление грудью, возраст до 14 лет.
Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия: Аллергические реакции: гиперемия кожи, сыпь, крапивница, зуд.
Способ применения и дозы: Наружно, 1-2 см геля легкими втирающими движениями наносят на пораженные участки 2-3 раза в сутки. Длительность курса не более 10 дней.
Меры предосторожности: Необходимо избегать попадания в глаза, на слизистые оболочки и открытые раневые поверхности. Не следует применять одновременно с другими НПВП.
Срок годности: 2 года.
Условия хранения: В сухом месте, при температуре 15-30oC.

II. Локальная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами
   
НПВП в формах мази, крема и геля – чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии.
   Основные показания для применения локальных НПВП: артриты, артроз, тендиниты, синовиты, миозиты, бурситы, флебиты (воспаления вен).
   При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов:
   1. Необходимо четко различать боли, связанные с воспалением сустава или околосуставных мягких тканей, от болей, связанных с механическими причинами (травмой), сдавлением корешков спинного мозга при остеохондрозе.
   2. В состав препаратов для локальной терапии должны входить самые эффективные НПВП. Многие годы "золотым стандартом" считался диклофенак натрия. Кроме него с успехом применяются зарегистрированные в России локальные препараты на основе ибупрофена, индометацина, кетопрофена, пироксикама.
   3. Лекарственные формы препаратов НПВП для локальной терапии.
   Наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер.
   5. Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток.
   Данные многих клинических испытаний показали, что минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день.
   Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см, на область мелких суставов кистей и стоп – 1–2 см.
   6. При лечении ушибов мягких тканей и флебитов различного происхождения (посттравматических, на фоне варикозной болезни) показано сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия (в частности, индометацина) с препаратами, обладающими венотонизирующим, противоотечным, ангиопротективным действием (например, троксерутином).
   Применение геля “Индовазин”, представляющего собой комбинацию НПВП индометацина и венотонизирующего и ангиопротективного препарата троксерутина, в травматологии при лечении ушибов мягких тканей является наиболее оправданным, поскольку помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей значимым является кровоизлияние и отек. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости служат причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы.
   7. Необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата, поскольку у лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу затруднено. Это указывает на небходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата.   

Правила применения гелей и мазей для локальной терапии повреждений мягких тканей и суставов

1. Минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства (мази, геля) в день.

2. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава:
- на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см,
- на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 3 до 5 см,
- на область мелких суставов кистей и стоп однократно следует наносить полоску мази или геля длиной 1–2 см.

III. Локальная терапия местнораздражающими и отвлекающими средствами.
   
При болях, связанных с механическим повреждением мягких тканей, с успехом используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (например, арника).
   Арника горная (Arnica montana L.), произрастающая в горных районах Европы и Северной Азии, принадлежит к большому семейству Compositae или Asteraceae (сложноцветные). Издавна это растение использовалось в медицине многих стран благодаря сильному противовоспалительному, иммуностимулирующему и антимикробному действиям. Основным биологически активным веществом арники считают сесквитерпеновый лактон хеленалин (один из компонентов эфирного масла). Начало действия препаратов арники зависит от времени, прошедшего с момента травмы, и колеблется от 10 мин в случаях острой травмы до 6—8 ч при назначении арники в течение первых—вторых суток. В целом арника горная относится к числу быстродействующих лекарств. Внутрь настойка цветов арники применяется крайне редко из-за потенциального токсичного действия, хотя и считается иммуностимулятором, антисептическим, противовоспалительным, кровоостанавливающим средством.
   Переносимость средств для локальной терапии у подавляющего большинства больных, как правило, очень хорошая. Крайне редко может возникать кожный зуд, заставляющий пациентов прерывать лечение.   

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Доктор Тайсс Арника
(Доктор Тайсс Натурварен ГмбХ, Германия)

Фармакологическая группа: Местнораздражающее.
Состав и форма выпуска: 100 г мази содержат: настоя арники 5 г, ангидрида кремниевой кислоты 1,5 г, свиной жир, масло кукурузных початков, краситель Е160b. В банках по 50 г.
Фармакологическое действие: Местнораздражающее, противовоспалительное, антибактериальное. Раздражает рецепторы кожи и подкожных образований, способствует образованию и высвобождению физиологических стимуляторов иммунологических процессов, активирует местный кровоток, ускоряет рассасывание кровоизлияний.
Показания к применению: Растяжения, травмы (без разрывов), гнойничковые заболевания кожи, кожный зуд, укусы насекомых, легкие ожоги (солнечные), в качестве средства для массажа (спортивная медицина).
Способ применения и дозы: Наружно: втирать в кожу пораженного участка несколько раз в день.
Побочное действие: При длительном применении — пузырчатый дерматит на поврежденных участках кожи (открытые раны, варикозные язвы), экзема. При передозировке (высокая концентрация) — пузырчатый дерматит на неповрежденных участках кожи, вплоть до некроза.
Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Условия хранения: Хранить при комнатной температуре, в недоступном для детей месте.
Порядок отпуска: Отпускается без рецепта врача.
Срок годности — 2 года.

Лечение наиболее часто встречающихся повреждений мягкий тканей
   Травма околоплечевых мягких тканей
   Плечевой сустав относится к числу наиболее травмоопасных суставов. Боль в плече часто наблюдается у физически активных людей, занимающихся любым видом спорта, в котором активно задействован плечевой сустав (пловцов, людей, посещающих тренажерные залы), часто плечевой сустав поражается у людей при выполнении бытовой физической нагрузки.
   Частая причина боли — тендинит сухожилий мышц, образующих капсулу плечевого сустава. Боль в плече при повреждении мягких тканей следует различать с болью, которая наблюдается при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника (отраженной болью). Разумеется, принципы лечения в последнем случае будут другими.
   Лечение повреждений околосуставных мягких тканей плечевого сустава. И для профилактики, и для лечения назначают упражнения, укрепляющие мышечную капсулу плечевого сустава и мышцы, фиксирующие лопатку, а также упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника.
   Принципы лечения с помощью локальной терапии изложены выше. В этом случае широко используются мази и гели, содержащие НПВП и местнораздражающие средства.   

На примере самого сложного сустава человека – коленного рассмотрим околосуставные мягкие ткани, которые выделены жирным шрифтом. Коленный сустав является синовиальным суставом, который представляет собой подвижное сочленение костей, при котором их концы покрыты хрящом и разделены суставной полостью,содержащей синовиальную жидкость, играющую роль смазки.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Диклоген (Agio Pharmaceuticals)

Фармакологическая группа: НПВП.
Состав и форма выпуска: 1% гель.
Показания: Местно - травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).
Противопоказания: Гиперчувствительность (в том числе к другим НПВП), нарушение кроветворения неуточненной этиологии, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, "аспириновая" бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний триместр беременности.
Побочные действия: При местном применении - зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов.
Способ применения и дозы: При местном применении осторожно втирают в кожу от 2 до 4 г геля (соответствует 2-2,5 см выдавливаемой полоски геля) 2-4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.
Меры предосторожности: Не следует наносить на поврежденные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной повязкой; нельзя допускать попадания в глаза и на слизистые.

Повреждения мягких тканей спины
   
Довольно часто в быту и при занятии спортом наблюдаются повреждения мышц спины. Кроме того, на фоне остеохондроза позвоночника наблюдаются так называемые миотонические синдромы. В этом случае основными болевыми проявлениями остеохондроза являются спазм и боль какой-либо мышцы. Мышца при этом уплотнена, болезненна при ощупывании, боль резко усиливается при движении с включением пораженной мышцы.
   Лечение обязательно включает в себя лечебную физкультуру и другие методы физиотерапии.
   В этом случае также используются мази и гели, содержащие НПВП (диклоген, индовазин и др.) и местнораздражающие средства (арника и др.).   

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Доктор Тайсс Окопник с витамином Е
(Доктор Тайсс Натурварен ГмбХ, Германия)

Фармакологическая группа: Регенеранты и репаранты, витамины и витаминоподобные средства.
Состав: 100 г мази содержат: настоя корня окопника 10 г, витамина Е (альфа-токоферола ацетата) 1 г, свиной жир, масло кукурузных початков. В банках по 50 г.
Фармакологическое действие: Противовоспалительное, антиоксидантное, стимулирующее регенерацию. Активирует регенерацию тканей, способствует эпителизации, стимулирует пролиферацию клеток.
Показания к применению: Ушибы, боли в области спины, длительно не заживающие раны, язвы, воспалительные состояния кожи, сухость и трещины кожи (в том числе в области пятки), экзема.
Способ применения и дозы: Наружно: наносят на пораженное место, втирают и тщательно массируют несколько раз в день; на ночь накладывают более толстый слой мази и покрывают его салфеткой (повязкой).
Побочное действие: Не выявлены.
Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Условия хранения: Хранить при комнатной температуре, в недоступном для детей месте.
Порядок отпуска: Отпускается без рецепта врача.
Срок годности — 2 года.

Травмы мягких тканей ноги
   
Повреждения могут возникать как при однократном воз-действии повреждающего фактора (падение, игра в футбол и др.), так и при функциональной перегрузке (у людей, активно занимающихся спортом).
   При однократной травме могут возникать разрывы и надрывы мышц, сухожилий, капсул суставов (коленного и голеностопного). При острой травме часто нарушается целостность сосудов мягких тканей с образованием гематом. Гематомы возникают при ударе и чаще встречаются на нижних конечностях. Подкожные гематомы обычно причиняют только косметические неудобства. Напротив, гематомы, располагающиеся в толще мышц, могут быть очень общирными и привести к ряду серьезных осложнений.
   Осложнения гематом — образование рубца на месте гематомы, нагноение, формирование кисты, тромбофлебит, обызвествление. Гематома в толще мышцы может осложниться резким повышением давления внутри фасциального ложа мышцы (синдромом фасциального ложа), который приводит к тяжелому ишемическому повреждению мышцы и требует неотложного оперативного вмешательства.
   Лечение:
   • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги.
   • Локальное применение НПВП (диклоген) и венотоников (индовазин).
   • Показана консультация хирурга.    

Функциональная перегрузка
   
Повреждения мягких тканей и суставов при функциональной перегрузке встречаются все чаще. Это обусловлено тем, что все больше людей занимаются спортом, особенно бегом, горными лыжами, аэробикой, культуризмом. При функциональной перегрузке чаще поражаются сухожилия. Во время занятия спортом основная нагрузка приходится на какие-либо суставы, мышцы и сухожиля. При повторяющихся повреждениях, даже незначительных, мягкие ткани не успевают восстанавливаться, наблюдаются постоянные боли, и в конце концов возникает разрыв сухожилия или его отрыв от кости.
   Лечение:
   • В зависимости от вида повреждения назначают полный покой или запрещают лишь упражнения, в которых участвуют поврежденные мышцы, сухожилия или связки.
   • В первые 2—3 сут после травмы применяют холод, по 20—30 мин каждые 2 ч, ночью холод не применяют.
   • При повреждении мягких тканей пораженную конечность туго бинтуют не менее чем на 2 сут.
   • Пока не спадет отек, конечности (больше это относится к ноге) придают возвышенное положение.
   • Назначают НПВП локально (диклофенак, индометацин и др.) и системно, местнораздражающие средства (мазь арники и др.).
   • При отеке особенно показано локальное применение венотоников (троксерутин – мазь “Индовазин”).
   • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру.   

Повреждения мышц бедра
   
Очень часто из мышц ноги повреждется задняя группа мышц бедра (двуглавая мышца).
   Симптомы:
   • в момент травмы — резкая боль по задней поверхности бедра,
   • боль и припухлость в месте повреждения, невозможность лежа на животе поднять прямую ногу,
   • болезненность при ощупывании,
   • боль при активном сгибании голени и разгибании бедра,
   • гематома (обычно в подколенной ямке).
   Лечение. Цели лечения в острый период — устранение отека и обезболивание.
   • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в первые 3 сут.
   • Локальная терапия (арника, диклоген, индовазин)
   • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру.    

На примере самого сложного сустава человека – коленного рассмотрим околосуставные мягкие ткани, которые выделены жирным шрифтом. Коленный сустав является синовиальным суставом, который представляет собой подвижное сочленение костей, при котором их концы покрыты хрящом и разделены суставной полостью,содержащей синовиальную жидкость, играющую роль смазки.

Повреждения голени при функциональной перегрузке
   
У спортсменов повреждения голени чаще всего возникают в результате чрезмерной физической нагрузки, а у любителей — из-за плохой разминки перед тренировкой.
   Причиной длительной боли в голени у лиц, занимающихся спортом, часто являются хронические повреждения мышц и сухожилий.
   Принципы лечения:
   • Покой.
   • Специальный комплекс упражнений.
   • Устранение предрасполагающих факторов: изменение режима тренировок, подбор спортивной обуви, тщательная разминка перед тренировкой, правильное выполнение всех упражнений во время тренировки.
   • НПВП назначают только при наличии воспаления (для него характерна боль в покое).
   • Локальные НПВП и местнораздражающие мази могут быть широко использованы.   

Травмы мягкий тканей голени у игроков в теннис
   
Голень теннисиста — это разрыв головки икроножной мышцы на границе с ахилловым сухожилием. Травма встречается у игроков в теннис, в основном у тех, кто занимается спортом нерегулярно. Предрасполагающий фак-тор — плохая разминка перед игрой.
   Симптомы:
   • Неожиданная резкая боль в голени.
   • Боль усиливается при тыльном сгибании стопы, пострадавший не может наступить на пятку, ходит на цыпочках.
   • При ощупывании определяется болезненность и уплотнение в области разрыва мышцы.
   • В области разрыва мышцы возникает кровоизлияние (гематома).
   Лечение:
   
• Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в течение 2 сут.
   • На ногу от пальцев до коленного сустава накладывают тугой эластичный бинт.
   • Сразу после травмы на область повреждения кладут пузырь со льдом (прямо на повязку) и держат его в течение 20 мин, процедуру проводят в течение дня каждые 2 ч.
   • Локально применяют обезболивающие (диклоген) и местнораздражающие гели и мази (арника).
   • Через двое суток больного активизируют. Показана консультация специалиста по лечебной физкультуре, массаж.
   • Для уменьшения боли при ходьбе рекомендуют носить обувь на высоком каблуке.



В начало
/media/provisor/01_06/4.shtml :: Sunday, 17-Feb-2002 13:04:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster