Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 1/2002 ФАРМКРУЖОК

Современные представления о дисбиозах кишечника у детей


Н.И.Урсова

Московский областной научно-исследовательский институт (МОНИКИ)

В физиологических условиях слизистая кишечника покрыта биопленкой (рис. 1). Несмотря на то что толщина этой пленки составляет всего от долей до десятков микрон, количество микроколоний нормальной флоры в ней может достигать нескольких сотен и даже тысяч.
   В микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают пристеночную и просветную флору. Состав их различен. Пристеночная флора более стабильна и представлена главным образом бифидобактериями и лактобактериями, которые обусловливают защиту кишки от колонизации патогенными бактериями, образуя слой так называемого бактериального дерна. Просветная флора наряду с бифидо- и лактобактериями включает и других постоянных обитателей кишечника.
   Функцию микробной экологической системы ЖКТ можно уподобить работе крупной биохимической лаборатории, осуществляющей многие сотни биохимических процессов.
   Основными функциями нормальной кишечной микрофлоры являются:
   1) сдерживание роста и размножения в организме патогенных микробов;
   2) участие в синтетической, пищеварительной и детоксицирующей функциях кишечника;
   3) стимуляция синтеза биологически активных, влияющих на функцию ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и др.;
   4) поддержание высоких уровней лизоцима, иммуноглобулинов, интерферона и других компонентов иммунной системы.
   Микрофлора пищевода и желудка у здоровых детей не бывает стабильной и постоянной, поскольку тесным образом связана с характером принимаемой пищи. Пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие бактерии представляют микробный мир полости рта. Микробный спектр желудка беден. Высоко бактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как микрофлора, попадающая в желудок в составе пищевого комка, погибает в течение 30 мин.
   По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение pH среды, в связи с этим каждый последующий биотип пищеварительной системы имеет достоверное увеличение количества анаэробных бактерий с одновременным уменьшением числа аэробных бактерий.
   Микрофлора тонкой кишки достаточно проста и немногочисленна: доминируют стрептококки и лактобациллы, а важнейшей бактериологической характеристикой этих биотипов является полное отсутствие анаэробных бактерий и многочисленных представителей семейства энтеробактерий. Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно.
   По мере продвижения к толстой кишке состав микрофлоры существенно отличается от описанных выше биотопов: возрастает общее число бактерий, внутрипросветная микрофлора превалирует над пристеночной, важной экологической особенностью данного биотопа является приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий (энтерококки, кишечная палочка, бактеро-иды, вейонеллы, бифидобактерии).
   Два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа, какими является тонкая и толстая кишка, отделяет эффективно функционирующий барьер – баугиниевая заслонка (рис. 2), которая открывается и закрывается наподобие привратника, пропускает содержимое кишечника только в одном направлении и удерживает обсемененность кишечной трубки в количествах, необходимых здоровому организму.
   Факторы, способствующие избыточному росту микрофлоры тонкой кишки: повреждение баугиневой заслонки, наличие свища между толстой и тонкой кишкой, хирургические операции на кишечнике, применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-рецепторов гистамина в высоких дозах и длительно, атрофический гастрит, дивертикулиты тонкой кишки, кишечная непроходимость, нарушения моторики кишки.
   Биотопом с высокой степенью микробной обсемененности является толстая кишка. В основном это бифидобактерии и бактероиды, на долю которых приходится 90% всех микроорганизмов. Остальные 10% составляют: кишечная палочка, лактобактерии, энтеробактерии, стрептококки и спороносные анаэробы.
   Плотность бактерий в различных отделах ЖКТ составляет:

   Состав микрофлоры кишечника меняется в течение жизни человека. Не случайно, что в момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма. При физиологических родах источником первичной контаминации плода становятся родственные в антигенном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, а также кишечника и кожи матери, т.е. микробное заселение ребенка в процессе родов является первым этапом формирования его микробиоценоза. Учитывая этот факт, отработаны практические рекомендации по коррекции вагинальной флоры беременной женщины в последнем триместре беременности с помощью бактерийного препарата "Желемик", представляющего собой лиофилизированные живые лактобактерии, выделенные из влагалища здоровых женщин.
Рис. 1. Электронно-микроскопическая фотография поверхности тонкой кишки. В физиологических условиях слизистая кишечника покрыта биопленкой.

   С этой точки зрения излишняя забота о "стерильности" условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Эра антибиотиков, при условиях их неконтролируемого использования, также внесла свой существенный вклад в рост количества дисбиозов.
   Развивая далее идеи микробиологической эндоэкологии, можно предположить, что рождение ребенка путем кесарева сечения также дает определенное количество дисбиозов. Вообще, с этой точки зрения, плацентацию и длительное эмбриональное развитие в утробе матери необходимо рассматривать как ценнейший эволюционно приобретенный механизм длительной адаптации плода и его иммунологического аппарата к микрофлоре матери и семьи, с которой он встретится после рождения. Наши медицинские работники удивляются тому, как широк доступ мужа и родственников к новорожденному и матери в роддомах США. Больше всего удивляет отсутствие при этом отрицательных последствий для ребенка в смысле инфекции. В России, на фоне почти полного запрета на любые контакты, роддома "цветут". В чем причина? По-видимому, одна из причин в том, что новорожденный, лишенный полезной и защитной для него микрофлоры матери и семьи, обсеменяется чуждой его организму микрофлорой медицинского персонала, т.е. второй источник получения микроорганизмов – госпитальная среда, которая в большей степени влияет на формирование микробиоценозов организма новорожденного из-за незрелости и несовершенства его иммунной системы.
   Доказано, что на протяжении первых пяти дней жизни ребенка происходит вытеснение штаммов микроорганизмов, полученных от матери в процессе родов, и интенсивная колонизация кишечника больничными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями.
   Другими словами, в жизни ребенка можно выделить два наиболее критических момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника. Первый – при рождении ребенка и второй – когда младенца отлучают от груди. В связи с существенным качественным изменением характера питания в достаточно сжатые сроки происходят выраженные качественные и количественные изменения в составе микрофлоры кишечника.
   В последние годы российские педиатры некорректно, широко, произвольно и необоснованно используют дисбактериоз (в зарубежных публикациях и международных классификациях болезней аналогичный или эквивалентный термин не встречается) в качестве клинического основного диагноза, обозначая им разнообразные симптомы нарушения ЖКТ.
   В то же время, по нашему мнению, дисбактериоз и дисбиоз – разные понятия. Дисбактериоз – это микробиологическая оценка изменения состава и количественного соотношения в микробиоценозе ЖКТ. Дисбиоз – более общее понятие: это микробиологический дисбаланс в организме, который со временем проявляет себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний. Дисбиоз не может употребляться в качестве основного диагноза, всегда вторичен и не имеет специфических клинических эквивалентов, именно поэтому мы говорим не о лечении, а о коррекции этого состояния.
   На протяжении последних лет благодаря исследованиям физиологов и биохимиков – специалистов по вопросам питания – наука шагнула вперед, и мы теперь признаем как очевидную истину тот факт, что хорошее здоровье напрямую связано с правильным питанием. Однако современный стиль жизни не позволяет правильно питаться и обеспечивать ежедневное поступление в организм питательных элементов, необходимых для обмена веществ и восстановления клеток. Исследования показали, что большинство из нас даже не получает рекомендованной ежедневной нормы из 10 витаминов и минералов. В реальной жизни менее 10% населения развитых стран потребляет рекомендованное количество фруктов, 40% вообще не ест фрукты и овощи. К том же многие из этих овощей и фруктов постепенно теряю полезные свойства из-за искусственных условий выращивания, обеднения почвы, использования химических удобрений, длительного хранения до поступления в продажу и т.п.
Рис. 2. Схема ЖКТ. Подробно показано место перехода тонкой кишки в толстую.

 

   Большой интерес представляет развитие нового направления в питании человека – так называемого функционального питания. Продукты этой группы выделены из естественных источников, обладают определенными регулирующими функциями, в скором времени они смогут конкурировать на рынке с многими лекарственными препаратами. Основными категориями функционального питания являются – пищевые волокна, эйкосапентаноиковая кислота, продукты, содержащие бифидобактерии и олигосахариды. Значительное место на мировом рынке занимают пищевые продукты, содержащие бифидогенные факторы, стимулирующие рост и развитие бифидобактерий (лактулоза, соевый олигосахарид, ксилобиоза и др.).
   В настоящее время в нашей стране разработаны лечебные продукты, направленные на восстановление нарушенной микрофлоры кишечника, для приготовления которых используется или молоко, или разнообразное растительное сырье (соя, земляной орех, морковь, свекла, капуста и т.д.).
   Коррекция дисбиозов кишечника определяется характером микробного пейзажа, возрастным фактором, преморбидным фоном, характером вскармливания и пищевой переносимости, учетом специфичности лечения основного заболевания и строится по трем направлениям: подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма (селективная деконтаминация), заселение кишечника нормальными симбиотами с помощью пробиотиков и селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста и размножения индигенной флоры.

Информация о препарате

Комбинированный препарат, нормализующий микрофлору кишечника: ЛИНЕКС

   Селективная деконтаминация у детей проводится препаратами направленного действия – бактериофагами, которые обладают высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям и играют в кишечнике роль факторов очищения (стафилококковый бактериофаг, коли-протейный бактериофаг, пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл поливалентный). Избирательность фагов выше, чем у антибиотиков и химиопрепаратов. Нормализация микрофлоры и отсутствие угнетающего действия на иммунобиологическую реактивность организма приводят к опосредованному стимулирующему влиянию бактериофагов на гуморальное и клеточное звено иммунитета. Когда не эффективно фагирование, приходится прибегать к средствам, обладающим антибактериальной активностью (хлорофиллипт, энтерол, фуразолидон, эрсефурил и др.).
   В коррекции дисбиозов кишечника в настоящее время наиболее изученным и в определенной степени практически реализованным направлением является применение биологических бактерийных препаратов на основе микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры человека, так называемых пробиотиков. В нашей стране популярными и освоенными являются пробиотики, изготовленные на основе бифидобактерий и лактобактерий (бифидумбактерин-форте, бифиформ, бифилиз, бификол, аципол, линекс, биомасса ацидофильных лактобактерий "Наринэ" ацилакт). Монокомпонентные бифидо- и лактосодержащие пробиотики для коррекции микроэкологических нарушений у детей в современных условиях малоэффективны.
   Нами была проведена оценка терапевтической эффективности препарата "Линекс", который содержит живые лиофилизированные молочно-кислые бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium imfantis v. liberorum, Streptococcus faecium, представляющие собой симбиотические ассоциации нормальной микрофлоры человека. Бифидобактерии – сахаролитические микробы – продуцируют большое количество кислых продуктов: уксусную, молочную, муравьиную, янтарную. Подавление гнилостных микробов и антибактериальная активность лактобактерий связаны с выработкой молочной кислоты, спирта и лизоцима, продуктов с высокой антибиотической активностью, интерферонов, интерлейкина 1 и др. Фекальные энтерококки – облигатные анаэробы – способны утилизировать разнообразные субстраты с образованием смеси органических кислот. Линекс отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам: имеет натуральное происхождение, создает кислую среду в разных биотопах ЖКТ, препятствуя тем самым размножению гнилостной и патогенной флоры, нормализуя перистальтику кишки, выполняет две ведущие роли в коррекции дисбиозов у детей – деконтаминацию и заселение биотопа нормальными симбионтами, безопасен и имеет клинически подтвержденный эффект. Линекс назначали детям до 2 лет по 1 капсуле 3 раза в день, детям до 12 лет – 1–2 капсулы 3 раза в день. Капсулу предварительно вскрывали и смешивали с небольшим количеством чая или сока. Линекс хорошо переносится детьми, побочными эффектами не обладает. Простота и физиологичность применения линекса сегодня привлекает все большее внимание педиатров.
   Как показали наши исследования, клиническое улучшение при использовании молочно-кислых бактерий в существенной мере определялось их иммуногенными свойствами. С наших позиций, применение линекса в комплексе терапевтических мероприятий является пероральной иммунизацией, которая через механизмы опсонизации активирует процесс завершенности фагицитоза нейтрофилов.
   Для селективной стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника на третьем, окончательном этапе коррекции дисбиотических нарушений используют хилак-форте, лизоцим, нормазе, памбу (хилак-форте – может быть назначен в качестве пребиотика на любом этапе коррекции).
   В заключение необходимо отметить, что изменения нормальной микрофлоры кишечника, даже на фоне практического здоровья, должны всегда настораживать врача, так как при нарушении компенсации создается сначала состояние предболезни, которое может реализоваться в болезнь при различных отягощающих моментах, в том числе энзимопатиях, иммунодефицитах, наследственно обусловленной несостоятельности системы пищеварения. С помощью лабораторной диагностики необходимо создать систему мониторинга за микробной экологией кишечника конкретного ребенка, это даст возможность осуществить индивидуальную и своевременную коррекцию в зависимости от состояния индигенной флоры толстой кишки.



В начало
/media/provisor/02_01/27.shtml :: Wednesday, 27-Mar-2002 20:40:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster