CONSILIUM-PROVISORUM :: Том 2/N 1/2002

  Артериальная гипертензия встречается у 20–40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира. Это самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Необходимость длительной, по существу пожизненной терапии гипертонической болезни вне зависимости от ее стадии и степени тяжести в настоящее время не вызывает никаких сомнений, так как даже при небольшом уменьшении артериального давления (АД) можно достигнуть весьма значительного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
   В подавляющем большинстве случаев гипертоническая болезнь и другие формы артериальной гипертензии протекают бессимптомно, и потому устранение симптомов не может служить целью антигипертензивной терапии. При выборе антигипертензивных препаратов для длительного лечения бессимптомных больных особенно важно отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать 1 или 2 раза в день. Назначая тот или иной антигипертензивный препарат, не следует забывать о его доступности (в первую очередь по стоимости) данному больному.
   В настоящее время несколько классов антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать для начальной терапии артериальной гипертензии:
   1. Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики.
   2. Блокаторы b-адренергических рецепторов.
   3. Антагонисты кальция.
   4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).
   5. Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов.
   6. Блокаторы a₁-адренергических рецепторов.
   7. Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов.
   8. Агонисты центральных a₂-адренергических рецепторов.

Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики
   Тиазидные диуретики используются при лечении артериальной гипертензии значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты, – с конца 50-х годов. В 1956 г. был синтезирован первый тиазидный диуретик, эффективный при приеме внутрь, – хлортиазид. В 1958 г. был создан более мощный тиазидный диуретик – гидрохлортиазид, который быстро вытеснил хлортиазид из клинической практики. В 1959 г. появился тиазидоподобный диуретик хлорталидон, в 1974 г. – индапамид.
   Тиазидные и тиазидоподобные диуретики имеют некоторые важные преимущества перед другими классами антигипертензивных препаратов, благодаря которым они на протяжении почти четырех десятилетий широко используются при лечение различных форм артериальной гипертензии.
   Тиазидные диуретики самые доступные (по цене) из современных антигипертензивные препараты. Это обстоятельство имеет немаловажное значение в тех случаях, когда приходится выбирать антигипертензивный препарат для длительной терапии больных с низкими доходами, которые, например, в России составляют значительную часть всех больных с артериальной гипертензией.

Таблица. Основные цели антигипертензивной терапии

Непосредственная цель – снизить АД до желаемого уровня и изо дня в день поддерживать его на этом уровне на протяжении 24 ч в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов и по возможности не ухудшая качества жизни больного.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие:

в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;
в почках – уменьшить экскрецию альбуминов с мочой и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;
в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих кровью головной мозг;
в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III–IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном счете улучшить отдаленный прогноз жизни.

   Как известно, различают три основные цели в лечении гипертонической болезни – непосредственную, промежуточную и конечнуюя (см. таблицу).
   Об этом мы подробно писали в “Consilium Provisorum” №6 за 2001 г. Напомним еще раз основные положения лечения артериальной гипертензии.
   Тиазидные диуретики обладают достаточно высокой антигипертензивной активностью, которая не уступает таковой b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и a₁-адреноблокаторов. В многочисленных исследованиях показано, что при лечении тиазидными диуретиками систолическое АД снижается в среднем на 10–20 мм рт. ст., а диастолическое АД – 5–15 мм рт. ст. Доказана более высокая антигипертензивная эффективность тиазидных диуретиков у пожилых больных (по сравнению с более молодыми) и у женщин (по сравнению с мужчинами). У больных пожилого возраста диуретики превосходят по антигипертензивной эффективности b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.
   Гидрохлортиазид и хлорталидон оказывают длительное натрий- и диуретическое действие. Диуретический эффект гидрохлортиазида продолжается до 12–18 ч, а хлорталидона до 24–72 ч. Продолжительность антигипертензивного действия этих тиазидных диуретиков превышает длительность их диуретического эффекта, поэтому он способны эффективно контролировать уровень АД на протяжении 24 ч в сутки.
   Диуретики усиливают антигипертензивное действие b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, поэтому они весьма полезны для комбинированной терапии артериальной гипертензии.
   Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах отличаются достаточно высокой антигипертензивной эффективностью, но редко вызывают гипокалиемию и нарушения пуринового, углеводного и липидного обмена.
   Наряду с натрий- и диуретическим действием тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих препаратов) уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее (гипокальцийурическое) действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их особенно полезными при лечении артериальной гипертензии у больных с сопутствующим остеопорозом. Остеопороз, как известно, часто встречается у женщин после наступления менопаузы, а также у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и предрасполагает к переломам костей, и в частности к перелому шейки бедренной кости. Учитывая кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков, в настоящее время они считаются антигипертензивными препаратами первого ряда у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеопорозом.
   Кальцийсберегающий эффект тиазидных диуретиков может быть полезным также при некоторых формах мочекаменной болезни (нефролитиаза).
   В настоящее время имеются бесспорные доказательства того, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики снижают повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с гипертонической болезнью. Это – единственный класс антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью. Более того, применение диуретиков – наиболее дешевый способ предотвратить сердечно-сосудистые осложнений у больных гипертонической болезнью.
   Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон).
   Среди тиазидных диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид.
   Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, учитывая, что он вызывает натрийурез и диурез при назначении в высоких дозах. Между тем в дозах от 1,25 до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения гипертонической болезни, индапамид действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие.
   Антигипертензивный эффект индапамида, по-видимому, более выражен, чем у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. В дозе 2,5 мг/сут индапамид снижает систолическое АД в среднем на 9–53 мм рт. ст. и диастолическое АД – на 3–43 мм рт. ст.
   У больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни монотерапия индапамидом позволяет получить хороший антигипертензивный эффект примерно в 70%, что выше, чем эффективность других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Более чем у 60% больных высокая эффективность индапамида сохраняется при его длительном назначении.
   Начальная доза индапамида составляет 1,25 мг/сут. После 4 нед терапии дозу препарата при необходимости повышают до 2,5 мг/сут.
   Антигипертензивный эффект индапамида проявляется после нескольких дней терапии и постепенно нарастает. Для полного проявления антигипертензивного действия препарата требуется не менее 16 нед.
   В отличие от гидрохлортиазида и хлорталидона индапамид оказывает антигипертензивное действие у больных как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек.
   Наряду с антигипертензивным действием индапамид вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
   Влияние индапамида на качество жизни изучалось в нескольких крупных исследованиях. Результаты этих исследований свидетельствуют о хорошей переносимости индапамида при длительном применении.
   Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что он оказывает минимальное влияние на содержание калия, мочевой кислоты и глюкозы в крови и на липидный состав крови.
   Индапамид не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина; поэтому он является наиболее безопасным диуретиком для лечения артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом.
   В отличие от тиазидных диуретиков индапамид оказывает минимальное влияние на уровни общего холестерина и триглицеридов.
   Как и другие тиазидные и тиазидоподобные диуретики, индапамид обладает кальцийсберегающим действием, поскольку уменьшает экскрецию кальция с мочой. Это делает перспективным его применение при лечении артериальной гипертензии у больных с выраженным остеопорозом и нефролитиазом.
   Идапамид более пригоден, чем другие диуретики, для начальной терапии артериальной гипертензии у больных не только с сахарным диабетом, но и с недиабетическими заболеваниями почек.
   Новая область применения индапамида – вторичная профилактика у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
   Индапамид выпускается в различных лекарственных формах. Одной из наиболее распространных является капсулированная форма индапамида, которая под названием “Индап” выпускается чешской фармацевтической компанией “PRO. MED. CS Praha a.s.”.

Итак, анализ данных литературы свидетельствует о том, что тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики в настоящее время являются единственным классом антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны предупреждать развитие летальных сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. Они эффективны как средства не только первичной, но и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией. Важнейшее преимущество тиазидных диуретиков перед другими классами антигипертензивных препаратов – низкая их стоимость, которая делает возможным широкое использование диуретиков для начальной терапии гипертонической болезни у больных с низкими доходами. Среди диуретиков препаратом выбора несомненно является индапамид, который превосходит другие диуретики по антигипертензивной эффективности, лучше переносится и не вызывает существенных нарушений пуринового, углеводного и липидного обмена. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид безопасен у больных с сахарным диабетом и сохраняет свою эффективность при различных степенях почечной недостаточности.

/media/provisor/02_01/30.shtml :: Wednesday, 27-Mar-2002 20:40:39 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Диуретики в лечении артериальной гипертензии