Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 2/2002 ФАРМКРУЖОК

Кислотозависимые заболевания


М.Ю. Надинская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

К группе кислотозависимых заболеваний относятся те заболевания, основным звеном патогенеза которых является кислотная продукция желудка. К этой группе относятся: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера–Эллисона.   

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
   
По данным эпидемиологических исследований распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 50%. Основной симптом – изжога, развивается вследствие заброса (рефлюкса) соляной кислоты из желудка в пищевод. У здорового человека в течение суток может наблюдаться несколько эпизодов кратковременного рефлюкса, который не приводят ни к появлению клинической симптоматики ни к развитию эзофагита. Для развития ГЭРБ необходим длительно существующий рефлюкс, причинами которого являются снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и снижение клиренса пищевода. Изжога у больных с ГЭРБ провоцируется погрешностями в диете (жирная пища, кофе, шоколад), приемом алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении. Помимо изжоги появляется отрыжка, дисфагия или боль в эпигастральной области после еды, усиливающаяся при наклонах. Основным методом диагностики ГЭРБ является суточное рН-метрическое исследование пищевода, которое не только наиболее чувствительно в выявлении заболевания, но и позволяет индивидуально подобрать терапию. Пациенту устанавливают специальный датчик для определения рН в нижний отдел пищевода и значения непрерывно регистрируются на электронный носитель информации, который носится на поясе и не нарушает привычный образ жизни.
   Для определения степени повреждения слизистой пищевода (эзофагита) проводится эндоскопическое исследование, на основании которого выделяют 4 степени поражения: от легкой гиперемии (катаральный эзофагит) до появления сливных эрозий и язв (эрозивный эзофагит). Длительное течение ГЭРБ может приводить к осложнениям: кровотечению из язв и развитию стриктур пищевода. Наиболее значимым осложнением у 15–20% больных с эзофагитом является развитие пищевода Баррета, что характеризуется появлением неспецифичного для слизистой пищевода эпителия тонкокишечного или желудочного типа. Пищевод Баррета представляет собой предраковое состояние и диагностируется на основании данных биопсии из слизистой пищевода.
   К общим мероприятиям, направленным на уменьшение частоты рефлюкса, относится снижение массы тела при ожирении, диета с ограничением животных жиров, отказ от употребления кислых соков, шоколада, кофе, чеснока, алкоголя, газированных напитков. После еды не рекомендуется лежать, последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна. Ограничивают нагрузки на мышцы брюшного пресса.   

Язвенная болезнь желудка (ЯБ) и двенадцатиперстной кишки
   
Основным патогенетическим фактором развития язвенной болезни является дисбаланс между факторами “агрессии”, основным из которых выступает соляная кислота, и факторами “защиты” (слизь, бикарбонаты). В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, большое значение придается инфекционному агенту Helicobacter pylori.
   В клинической картине основным является болевой синдром в верхней части живота. В зависимости от локализации язвы боль может появляться через короткое время после приема пищи (ранняя боль), что характерно для язвы желудка, или возникать спустя несколько часов после еды, особенно часто ночью (“голодная” / поздняя боль). “Голодная” боль характерна для ЯБ двенадцатиперстной кишки. К болевому синдрому может присоединяться ощущение дискомфорта в эпигастрии после еды, тошнота, изменение аппетита.
   Диагноз язвенной болезни подтверждается данными эндоскопического исследования. При обнаружении язвы желудка обязательно проводится множественная биопсия для скрининга рака желудка.
   К осложнениям ЯБ относятся: кровотечение, перфорация с развитием перитонита, пенетрация в соседние органы, нарушение проходимости выходного отдела желудка в результате рубцовой деформации. Иногда ЯБ течет бессимптомно или малосимптомно и манифестирует уже симптомами осложнений.
   Пациентам с ЯБ назначается щадящая диета, устраняются дополнительные повреждающие факторы: курение, алкоголь.    

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ)
   
В 1955 г. на заседании Американской хирургической ассоциации H.Zollinger и E.Ellison сообщили о двух больных с часто рецидивирующими дуоденальными язвами, выраженной гиперсекрецией соляной кислоты и наличием опухоли поджелудочной железы, продуцирующей гастрин (гастринома). Эта триада признаков впоследствии и стала называться СЗЭ. Выраженная гипергастринемия приводит к значительной гиперсекреции соляной кислоты и развитию язв.
   Основным клиническим проявлением являются длительно незаживающие, часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся медикаментозной коррекции. Язвы могут локализоваться не только в двенадцатиперстной кишке, но и в тонкой кишке.
    Такая клиническая картина заболевания может дополняться диареей, которая связана с попаданием значительных количеств соляной кислоты в тонкую кишку и стимуляцией ее моторики.
   В диагностике СЗЭ наряду с эндоскопическим исследованием проводят исследование уровня гастрина крови и визуализацию поджелудочной железы для выявления опухоли.    

Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний
   
Успешное лечение всех кислотозависимых заболеваний связано прежде всего с устранением агрессивного воздействия соляной кислоты. Это может достигаться двумя основными механизмами: подавлением секреции или нейтрализацией уже образованной соляной кислоты.    

Подавление секреции
   
Фармакологические точки приложения антисекреторной терапии тесно связаны с функционированием париетальной (обкладочной) клетки слизистой желудка, отвечающей за продукцию соляной кислоты.
   Процесс секреции соляной кислоты париетальными клетками осуществляется специфическим протонным насосом – Н++- зависимой АТФазой, которая располагается на обращенной в просвет желудка (апикальной) поверхности клетки. При активации, молекулы Н+, К+- АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и за счет энергии АТФ переносят ионы водорода из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия из внеклеточного пространства. Вслед за этим процессом происходит выход из париетальной клетки хлорид-ионов (Cl-), таким образом, в просвете секреторного канальца обкладочной клетки и образуется соляная кислота.
   На противоположной апикальной поверхности– базолатеральной мембране – располагается ряд рецепторов, которые регулируют секреторную активность. Париетальная клетка находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с энтерохромаффиноподобными (ECL), гастринпродуцирующими (G) клетками и клетками, продуцирующими соматостатин (D). Стимуляция рецепторов париетальной клетки: М3 (ацетилхолином), Н2 (гистамином), ССК-В (гастрином) с помощью группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе – ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.
   Антихолинергические или холинолитические средства давно используются при гиперацидных состояниях. Однако их действие не направлено специфически на М3-рецепторы обкладочных клеток, они блокируют М-холинорецепторы в различных системах органов, что связано с большим числом побочных эффектов (уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, тахикардия, расширение зрачков и др.).
   Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Механизм действия этого класса лекарственных препаратов основан на устранении активирующего эффекта гистамина. Антагонисты Н2-рецепторов связываются с рецептором для гистамина на обкладочных клетках, но не активируют его. Общий принцип химического строения Н2-блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются друг от друга или от гистамина, например алифатическими радикалами. Циметидин содержит в качестве основы молекулы имидазольный гетероцикл, ранитидин является производным фурана, фамотидин и низатидин – тиазола.
   Основное качество антагонистов Н2-рецепторов – эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином и при приеме пищи). Их эффективное применение у больных с кислотозависимыми заболеваниями подтверждено результатами многочисленных исследований. Наличие формы для внутривенных вливаний сделало антагонисты Н2-рецепторов гистамина препаратами выбора при лечении язвенных кровотечений.
   Препараты этой группы достаточно безопасны в плане побочных эффектов. Редко возникают головные боли, диспепсия, аритмия (только после быстрого внутривенного введения). Антиандрогенный эффект, проявляющийся обратимой гинекомастией и импотенцией, доказан только для циметидина при применении его длительно в высоких дозах.
   Фамотидин (Квамател) блокирует гистаминовые H2-рецепторы, ингибирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, подавляет активность пепсина.
   Из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) абсорбируется не полностью, биодоступность составляет 40–45%, повышается под влиянием пищи и уменьшается при применении антацидов. Одна треть принятой дозы препарата метаболизируется и выводится почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Треть дозы, принятой внутрь, и две трети введенной в/в обнаруживается в моче в неизмененном виде. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью требуется коррекция дозы.
   После приема внутрь действие начинается через 1 ч, достигает максимума в течение 3 ч и продолжается 10–12 ч. В условиях в/в введения максимальный эффект развивается через 30 мин. Однократная доза (10 и 20 мг) подавляет секрецию на 10–12 ч.
   Показания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика обострений), симптоматические язвы, эрозивный эзофагит, рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера – Эллисона, кровотечение из верхних отделов ЖКТ (в/в), профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ на фоне приема НПВС и аспирации желудочного содержимого при проведении общей анестезии.
   Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают).
   Побочные действия: Сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, холестатическая желтуха, повышенная утомляемость, шум в ушах, головная боль, редко галлюцинации, лихорадка, аритмии, мышечные боли, артралгии, сухость кожи, аллергические реакции: ангионевротический отек, зуд, крапивница, конъюнктивит, бронхоспазм; раздражение в месте инъекции.
   Способ применения и дозы: Внутрь. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза/сутки (утром и вечером), длительность курса – 4–8 нед; с целью профилактики обострений – по 20 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 мес. При рефлюкс-эзофагите – 20 мг 1–2 раза/сутки в течение 6–12 нед, синдроме Золлингера – Эллисона – 20–40 мг 4 раза/сутки (при необходимости дозу препарата увеличивают).
   В/в (струйно или капельно). Средняя доза – 12 мг каждые 12 ч. При синдроме Золлингера – Эллисона: начальная доза – 12 мг каждые 6 ч, в дальнейшем дозу корректируют; для профилактики аспирации желудочного содержимого перед общей анестезией: 20 мг в день операции или не менее чем за 2 ч до ее начала.
   Меры предосторожности: Пациентам с нарушениями функции почек (Cl креатинина ниже 30 мл/мин) суточную дозу уменьшают до 20 мг. Раствор для инъекций готовят непосредственно перед применением. Детям назначать препарат не рекомендуется.
   При терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо исключить у пациента наличие злокачественной опухоли (исследование биоптата из области язвы). С осторожностью применяют при нарушениях функции печени.
   Ингибиторы протонной помпы. Непосредственно блокируют Н++- АТФаза – протонную помпу париетальной клетки. Обладают выраженным антисекреторным эффектом и редко вызывают побочные эффекты.    

Антациды
   
К средствам, нейтрализующим соляную кислоту в просвете желудка, относятся антациды. История этих медикаментов насчитывает не одну сотню лет. Первоначально использовали всасывающиеся (растворимые) антациды: гидрокарбонат натрия, карбонат кальция. В настоящее время всасывающиеся антациды практически не применяют в клинической практике, так как их эффект по нейтрализации соляной кислоты очень кратковременный, и за ним следует реакция “рикошетного” повышения кислотной продукции.
   Невсасывающиеся антацидные препараты – гидроокись алюминия и фосфат алюминия, гидроокись магния, трисилакат магния при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабо всасывающися соли.
   Гидроталцит (Рутацид). Фармакологическое действие – антацидное, гастропротективное. Быстро и продолжительно (на несколько часов) нейтрализует соляную кислоту желудочного сока; поддерживает значение pH на уровне, близком к нормальному; связывает пепсин и повышает активность факторов защиты слизистой желудка. Эффект развивается через 30 мин после приема и продолжается 4–5 ч. Всасывается незначительно, в основном в тонком кишечнике. Абсорбированная часть выводится почками, остальное – с фекалиями.
   Показания: Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диспептические явления.
   Противопоказания: Нарушение выделительной функции почек, детский возраст (до 6 лет).
   Побочные действия: Отрыжка, запор.
   Взаимодействие: Снижает всасывание тетрациклинов, железа, производных кумарина, хенодезоксихолевой кислоты, циметидина и дигоксина (перерыв между приемами должен составлять 1–2 ч). Уменьшает токсическое влияние нестероидных противовоспалительных средств на ЖКТ.
   Способ применения и дозы: Внутрь. По 1–2 табл. (или содержимое пакетика) через 1–2 ч после еды и перед сном (3–4 раза в сутки), при появлении желудочных жалоб или симптомов (боль, изжога), диспепсии – по 500–1000 мг (детям – по 250–500 мг) 4 раза в сутки. При пептической язве – 1000–2000 мг 4 раза в сутки в течение не менее 4 нед. Детям 6–12 лет назначают 1/2 дозы взрослого.
   Алмагель Нео – антацидное средство в комбинации с ветрогонным средством.
   Состав и форма выпуска: гидрокид алюминия, гидрокид магния и симетикон.
   Алмагель Нео быстро нейтрализует свободную соляную кислоту, что приводит к уменьшению пептической активности желудочного сока.
   Ион алюминия увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, адсорбирует пепсин, желчные кислоты и лизолецитин. Щелочные активные вещества Алмагеля Нео мелко диспергированы, благодаря чему увеличивается их активная поверхность, осуществляется хороший контакт со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, замедляется их выведение и продлевается нейтрализирующий эффект.
   Включенный в состав препарата симетикон уменьшает газообразование в кишечнике. Из организма симетикон выделяется в неизмененном виде.
   Показания к применению: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; острый и хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией в фазе обострения; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит; диспептические явления (и их профилактика), возникающие в результате применения некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты); дискомфорт и боли в эпигастрии, изжога, кислая отрыжка, возникающие после погрешностей в диете, избыточного употребления кофе, никотина, алкоголя.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженное нарушение функции почек.
   Предупреждения. Интервал между приемом Алмагеля Нео и других лекарственных средств должен составлять 2 часа. С осторожностью назначают больным с нарушением функции почек и/или печени и больным пожилого возраста (в этом случае лечение должно проводится по назначению и под контролем врача). Не рекомендуется применение препарата в период беременности и лактации, детям до 10 лет. При длительном приеме препарата рекомендуется контролировать содержание фосфора и магния в крови. Перед приемом флакон следует взбалтывать!
   Взаимодействие с другими лекарственными средствами
   
При одновременном применении Алмагель Нео может уменьшить терапевтический эффект антибиотиков тетрациклинового ряда, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, гликозидов наперстянки, солей железа, ципрофлоксацина, фенотиазинов, изониазида, бета-адреноблокаторов, индометацина и кетокенозола и др.
   Способ применения и дозы:
   Внутрь. Если врач не назначил иначе, взрослым рекомендуется принимать по 1 пакетику или по 2 дозировочные ложки 4 раза в сутки через 1 час после еды и на ночь. При рефлюкс-эзофагите препарат принимают через короткое время после еды. Курс лечения составляет 2–3 мес. При эпизодическом применении (например, при дискомфорте после погрешности в диете) – принимают пакетик или 2 дозировочные ложки однократно.
   Детям (старше 10 лет) дозировку определяет лечащий врач ( обычно 1/2 дозы для взрослых).
   Побочное действие. У больных с почечной недостаточностью возможно развитие алюминиевой и/или магниевой интоксикации. В редких случаях может появиться изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, аллергические реакции. При длительном применении возможны нарушения обмена фосфора, кальция и магния.



В начало
/media/provisor/02_02/21.shtml :: Sunday, 14-Jul-2002 19:56:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster