Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 3/2002 ФАРМКРУЖОК ПО АЛЛЕРГОЛОГИИ

Сезонный аллергический ринит


Н.И. Ильина

ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, Москва

Определение и значимость
   
Аллергический ринит (АР) – это аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое причинно-значимым аллергеном и проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко аносмией.
   Заболевание встречается во многих странах мира и поражает около 10–25% населения. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости. АР оказывает влияние не только на физическое и психологическое состояние пациентов, ухудшая качество жизни, но и имеет большое социальное значение. В Европе общие затраты, связанные с АР, ежегодно составляют 2–3 млрд евро.   

Патогенез
   
В основе развития АР лежит IgE-опосредованная аллергия, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности. В результате воздействия определенного аллергена на слизистую оболочку носа происходит местная активация различных клеток (тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки) и выделение ими веществ – медиаторов, которые и определяют клинические проявления АР. Основным медиатором является гистамин, продуцируемый тучными клетками.    

Классификация
   
Основана на характере появления симптомов в течение года. Выделяют два типа АР:
   1. Сезонный аллергический ринит (САР). Причина – временное (сезонное) появление аллергических частиц в воздухе. В центральной полосе России отмечаются три пика манифестации симптомов САР. Первый из них связан с цветением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта – апреле. Второй пик наблюдается в июне – июле, когда начинают цвести злаковые травы: ежа сборная, тимофеевка, рожь, пшеница, овес и др. Третий пик связан с пылением сорных трав, в первую очередь полыни, которая начинает цвести в конце августа и заканчивает в конце сентября.
   2. Круглогодичный аллергический ринит (КАР). Причина – постоянное воздействие аллергена (клещи домашней пыли, перхоть домашних животных).   

Таблица 1. Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита у взрослых

 

Зуд/чиханье

Выделения (ринорея)

Заложенность

Нарушение обоняния

Антигистаминные средства внутрь

+++

++

+

_

Местные глюкокортикоиды

+++

+++

++

+

Глюкокортикоиды внутрь

+++

+++

+++

++

Натрия кромогликат

+

+

+

-

Местные сосудосуживающие средства*

-

-

+++

-

Ипратропиума бромид

-

+++

-

-

* Сосудосуживающие препараты применяют не более 7 дней.

Клиническая картина АР
   
Всех пациентов с АР в зависимости от преобладания того или иного симптома разделяют на две основные группы: “чихальщики” и “блокадники”. У “чихальщиков” основной симптом – чиханье сочетается с обильной ринореей, зудом в полости носа и конъюнктивитом. Для “блокадников” характерно ощущение заложенности носа, в то время как чиханье и зуд выражены незначительно.    

Диагноз
   
Ставится на основании типичной клинической картины заболевания, анамнеза и выявления провоцирующего фактора – причинно-значимого аллергена.
   АР может сочетаться с другими аллергическими заболеваниями: аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.
   Выявление причинно-значимого аллергена проводится с помощью специальных методов:
   1. Кожное тестирование.
   2. Определение общего и аллергенспецифического IgE.
   3. Провокационные назальные тесты.

Лечение
   
Основными принципами лечения АР являются:
   1. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами.
   2. Фармакотерапия.
   3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
   4. Обучение пациентов.   

   I . Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами
   
Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется лишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее по возможности до назначения лекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразно предпринять все возможные меры с целью уменьшения контакта с аллергеном.
   Единственным эффективным методом борьбы с аллергенами перхоти животных является устранение домашних животных из дома.   

II. Фармакотерапия
   
В лечении АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов:
   1. Антигистаминные препараты.
   2. Кортикостероиды.
   3. Стабилизаторы мембран тучных клеток.
   4. Сосудосуживающие препараты.
   5. Антихолинергические средства.
   Выбор препарата зависит от клинической симптоматики. В табл. 1 представлены основные эффекты различных лекарственных средств, используемых для лечения АР.
   1. Антигистаминные препараты

   Топические антигистаминные препараты. В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают ринорею и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. Эти препараты обладают эффектом, сравнимым с пероральными антигистаминными препаратами. Топические антигистаминные препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания.
  
 Пероральные антигистаминные средства. Широко применяют при лечении АР, так как они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, блокируют действие основного медиатора аллергического воспаления – гистамина.
   Системное применение антигистаминных средств I поколения (клемастина*, хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина) ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами, а также коротким периодом полувыведения.
   Антигистаминные средства II поколения (лоратадин*, цетиризин*, эбастин и др.) и I
II поколения (дезлоратадин*, фексофенадин) эффективно уменьшают симптомы АР, действие их наступает быстро (в течение 1–2 ч) и продолжается в течение 12–24 ч. Они крайне редко вызывают нежелательные побочные действия со стороны ЦНС и антихолинергические эффекты, что значительно отличает их от предшественников. Терапевтический индекс антигистаминных препаратов II поколения достаточно высок, и их следует считать средствами первого ряда в лечении АР.
   Антигистаминные средства с деконгестантами

Антагонисты Н1-рецепторов эффективны при ринорее, чиханье и зуде в полости носа, но их воздействие на заложенность носа ограничено. Комбинация Н1-блокаторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилпропаноламином, фенилэфрином) была предложена, чтобы компенсировать этот недостаток.

2. Местные глюкокортикостероиды (ГКС)
   
После появления беклометазона в 1973 г. его с успехом использовали для местной терапии АР. В последующем были разработаны несколько новых местных ГКС (мометазон*, будесонид, флютиказон, триамцинолон). Обладая выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, кортикостероидные препараты воздействуют практически на все звенья патогенеза АР. Регулярное использование топических кортикостероидов эффективно уменьшает заложенность
носа, ринорею, чиханье и зуд в носу.
   Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия (12 ч), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней. Препараты назначают 1–2 раза в день. По своей эффективности
местные ГКС превосходят антигистаминные средства и местные кромогликаты.
   Современные интраназальные ГКС хорошо переносятся и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа при длительном применении. Иногда они дают побочные эффекты в виде сухости и незначительных носовых кровотечений. Местные ГК можно рассматривать как высокоэффективные средства первого ряда в лечении АР среднетяжелого и тяжелого течения.   

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток
   
Применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГКС, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.
   Кромоны не являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легкого и начального АР.    

4. Деконгестанты
   
Деконгестанты, или сосудосуживающие средства, оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы.
   Для местного введения в виде капель и аэрозолей чаще используют a2-адреномиметики. Наиболее широко используются сосудосуживающие препараты, такие как эфедрин и псевдоэфедрин. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться отечностью слизистой оболочки носа и “медикаментозным ринитом”.
   Псевдоэфедрин не рекомендуют назначать маленьким детям (до 1 года) и пожилым людям (старше 60 лет), беременным женщинам, больным артериальной гипертонией, кардиопатией, гипертиреозом, глаукомой и психическими заболеваниями.   

5. Антихолинергические средства
   
Основным действием ипратропиума бромида является блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею и у больных АР обычно применяется в комбинации с другими препаратами.   

III. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
   
С 1911 г. этот эффективный метод применяется для лечения респираторной аллергии и проводится только врачом-аллергологом.    

АР у детей
   
Общие принципы лечения детей не отличаются от лечения взрослых, однако необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать нежелательных эффектов, которые типичны для этой возрастной группы. При лечении КАР у маленьких детей всегда следует избегать применения ГКС внутрь. Интраназальную дозу ГКС подбирают с учетом возраста ребенка.
   

* См. фармакологический справочник в конце статьи Е.С. Феденко “Крапивница”.



В начало
/media/provisor/02_03/20.shtml :: Sunday, 21-Jul-2002 15:55:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster