Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 4/2002 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Синдром 'сухого глаза:'болезнь цивилизации


В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов

Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия

Рис.1. Слезный аппарат

   В последние годы все большую актуальность для практической медицины приобретает проблема диагностики и лечения так называемого синдрома “сухого глаза”.
   На рис. 1 показана схема слезного аппарата.
   Все большее число людей, в том числе молодого возраста, испытывают достаточно интенсивные субъективные страдания, связанные с ксеротическими изменениями роговицы и конъюнктивы. (Примечание редактора: ксероз – патологическая сухость кожи, слизистых и роговицы (в данном случае), связанная с недостаточной секрецией образующих смазывающую жидкость желез.)

   Иногда выраженность таких изменений и связанные с ними процессы дистрофии роговицы служат причиной снижения работоспособности, а то и вынужденной смены профессии.
   В основе патогенеза этого симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока (рис. 2). Как видно из рисунка, структура слезной пленки, толщина которой обычно не превышает 10 мкм, неоднородна. Основной ее объем составляет жидкость – секрет дополнительных слезных желез. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим слоем липидов, предохраняющих ее от высыхания, изнутри – представлена слоем муцинов, удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности эпителия роговицы.
   Причины нарушения качества слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы, муцинов или липидов. Снижение толщины соответствующего слоя слезной пленки неминуемо приводит к нарушению ее стабильности. К тому же результату приводят также патологические изменения эпителия роговицы (на измененной поверхности роговицы полноценная слезная пленка не формируется) и недостаточность век (способствует ускоренному испарению слезной пленки). В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности, что и формирует синдром “сухого глаза”.
   Этой проблеме, широко рассматриваемой за рубежом в течение уже многих лет, в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания, хотя до 30–50% первичных обращений к офтальмологу обусловлено этой патологией органа зрения.   

Рис. 2. Слоистая структура прероговичной слезной пленки.
1 — липидный слой, 2 — водянистый слой, 3 — микроворсинки переднего роговичного эпителия, покрытые муциновым слоем,
4 — клетки переднего эпителия роговицы.

Этиология
   
Этиология ксероза роговицы и конъюнктивы весьма многообразна. На рис.3 графически представлен спектр и частота встречаемости основных нозологических форм, относящихся к синдрому “сухого глаза”, у обследованных нами 778 пациентов.
   В последние годы особую значимость приобретают уже упомянутые ранее “глазной офисный” и “глазной мониторный” синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их орган зрения кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Наряду с непосредственным воздействием на слезную пленку, приводящим к повышению ее испаряемости (кондиционированный воздух), у таких
людей нарушается и секреция слизи бокаловидными клетками конъюнктивы (результат воздействия электромагнитного излучения). В последние годы сходную с синдромом “сухого глаза” патологию стали отмечать и у бортпроводников современных пассажирских лайнеров. В основе ее, по-видимому, лежат те же этиологические факторы, что и при “глазном офисном” синдроме.
   Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства,
активно проводимые по поводу аномалий рефракции.    

Рис.3. Количественная структура нозологических форм синдрома "сухого глаза", диагностированных у 778 обследованных больных.
1 — дисфункция желез Бехера климактерического генеза; 2 — нарушение эпителиальной мембраны роговицы после перенесенных кератитов или на почве дистрофии роговицы; 3 — ”глазной офисный и мониторный” синдромы; 4 — транзиторный синдром “сухого глаза”, вызванный инстилляциями b–адреноблокаторов; 5 — синдром Шегрена; 6 — лагофтальм различной этиологии; 7 — ожоговая болезнь глаза; 8 — хронический мейбомиевый блефарит; 9 — транзиторный синдром “сухого глаза”, вызванный ношением мягких контактных линз; 10 — аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 11 — транзиторный синдром “сухого глаза”, вызванный длительными инстилляциями кортикостероидов; 12 — нарушение иннервации слезной железы или ее отсутствие; 13 — пемфигус конъюнктивы; 14 — синдром Стивенса—Джонсона.

Клиническая картина
   
По степени выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и особо тяжелую форму.
   Для больных с синдромом “сухого глаза” легкой и среднетяжелой формы характерны: негативная реакция на закапывание в конъюнктивальную полость индифферентных капель (0,25 % раствор левомицетина, 0,1% раствор дексаметазона и др.) в виде боли, жжения или рези в глазу. Характерен также симптом плохой переносимости ветра,
кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в “накуренном” помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов.
   Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, “наползающая” на свободный край века. Другим признаком “сухого глаза” служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, тягостно переносимые больными.
   Характеризуя особенности клиники легкого ксероза роговицы и конъюнктивы, следует обратить внимание на наличие у таких больных слабо выраженных признаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Как правило, такие пациенты жалуются, в основном, на слезотечение, которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды.
   Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же признаков роговично-конъюнктивального ксероза, что и для легкой степени, однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно выше. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих объективных симптомов и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции.
   Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах – “нитчатого” кератита, “сухого” кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.
   Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели или с выраженным недостатком в организме витамина А.
   Диагностика синдрома “сухого глаза” складывается из оценки уже
рассмотренных выше клинических проявлений заболевания и постановки функциональных проб.   

Лечение
   
Лечение больных с синдромом “сухого глаза” представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает как использование консервативных, так и оперативных методов. Наиболее же широкое употребление получили так называемые препараты “искусственной слезы” на основе гидрофильных полимеров.
   Закапанная в конъюнктивальную полость “искусственная слеза” образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, (если ее продукция еще сохранена). Кpоме того, повышенная вязкость “искусственной слезы” препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости
, что также является благоприятным фактором.
   В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны Офтагель (Santen), Tears Naturale (Alcon), Lacrisifi (Sifi). Эффективен также хорошо известный препарат Гемодез, предназначенный для внутривенного введения в целях дезинтоксикационной терапии. Нами уже доказана клиническая эффективность его в заместительной терапии синдрома "сухого глаза" различной этиологии.
   Выбор препарата "искусственной слезы" осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций сравниваемых препаратов. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) инстиллируют с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками заинтересованного глаза. Полезны также глазные смазки (lubricants). Вначале их применяют однократно (на ночь). В дневное же время продолжают закапывания препаратов "искусственной слезы
".
   Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с синдромом “сухого глаза” предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических.    

Фармакологический справочник
   Слеза натуральная (чистый синтетический аналог человеческой слезы)

   Состав. Действующее вещество: Дуасорб ТМ (декстран-70 и гидроксипропилметилцеллюлоза).
   Консерванты. Бензалкония хлорид 0,01%, натрия этилендиаминтрастраацетат 0,05%. Дистиллированная вода.
   Применение. Одна–две капли по мере необходимости для снятия симптомов раздражения глаза или по назначению врача. Флакончик имеет дозатор капель. Усилие прилагать на дно флакона.
   Меры предосторожности. Если раздражение не проходит, прекратите использовать капли и обратитесь к врачу. Чтобы не нарушить стерильность, не прикасайтесь ни к чему кончиком пипетки. Держите флакончик плотно закрытым. При ношении контактных линз их использование рекомендуется через 15 минут после закапывания препарата.
   Хранение. При комнатной температуре. В недоступном для детей месте. Стерильно. Только для глазного применения.



В начало
/media/provisor/02_04/12.shtml :: Wednesday, 14-Aug-2002 20:42:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster