Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 4/2002 ДЕРМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ПРВИЗОРА

Современные подходы к местной терапии онихомикозов


С.А. Бурова

Центр глубоких микозов, ГКБ № 81, Москва

Рисунок. Строение ногтя

Определение
   
Онихомикоз – грибковое поражение ногтей, вызываемое чаще всего дерматофитной инфекцией, реже – дрожжеподобными или плесневыми грибами.   

Эпидемиология
   
Частота встречаемости онихомикозов среди населения в последние годы приобрела такие масштабы, что некоторые авторы называют эту ситуацию повсеместной эпидемией. На IX и X Конгрессах Европейской Академии дерматовенерологов, проходивших в Женеве в 2000г. и в Мюнхене в 2001г., были приведены следующие данные: во всем мире в среднем от 3 до 8 % населения страдают онихомикозами. Причем эта цифра зависит от географического региона, рода профессиональных занятий, возраста и др. Так, в США, онихомикоз встречается у 10% из всей популяции, а среди спортсменов баскетбольных команд эта цифра достигает 89%. В Финляндии онихомикозами болеют 8,4% населения, в Ирландии – 15–20% среди жителей в возрасте от 40 до 60 лет.   

Клиническая картина
   
Характерные симптомы – утолщение, ломкость, изменение формы, искривление, поперечная или продольная исчерченность, "изъеденность" края ногтя, утолщение или, наоборот, истончение ногтевой пластины, изменение ее цвета, отделение ногтя от ногтевого ложа. Клинические проявления онихомикоза отличаются в зависимости от вида возбудителя. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и подтверждения грибковой этиологии заболевания при микроскопическом исследовании и выделения культуры гриба на питательных средах.    

Лечение
   
Перед началом лечения у врача и пациента обычно возникают три основных вопроса: “Зачем?”, “Когда?” и “Как?” следует лечить онихомикозы.
   Зачем лечить онихомикозы? Легкие формы онихомикоза, как правило, не вызывают субъективных жалоб, однако внешний вид измененных деформированных, пожелтевших ногтевых пластинок большинством людей расценивается как существенный косметический дефект. К тому же самоизлечение при онихомикозе невозможно и без адекватной терапии процесс прогрессирует с той или иной скоростью, и инфицированный ноготь представляет очаг патогенных микроорганизмов, который может способствовать общей аллергизации организма. В более серьезных клинических случаях, когда развивается воспаление околоногтевых тканей, кожи стоп и межпальцевых складок, целлюлит, что сопровождается болевыми ощущениями и дискомфортом, вопрос о необходимости терапии решается однозначно: лечение следует проводить.
   На вопрос “Когда?” ответить легко: лечение надо начинать на самых ранних стадиях заболевания, с момента установления диагноза. Впрочем, этот подход касается любого другого заболевания в клинической медицине.
   Как лечить? Тактика лечения онихомикоза фундаментально изменилась с появлением новых, отличающихся от гризеофульвина, системных антимикотиков, таких как тербинафин (ламизил), итраконазол (орунгал), флуконазол (дифлюкан). Каждый из этих препаратов, имея определенные продолжительные и отрицательные стороны, нашел свою нишу в клинической практике. Противогрибковые мази, кремы, лаки, растворы, пластыри, присыпки и пудры как местная терапия тем не менее остались неотъемлемой составляющей комплексного лечения онихомикозов. Такие препараты местного действия, как противогрибковые лаки, с успехом используются и как монотерапия некоторых форм грибкового поражения ногтевых пластинок.
   К противогрибковому лаку предъявляются такие же требования, как и к системному антимикотику, а именно:
   1. Максимально широкий спектр действия.
   2. Отсутствие токсических и побочных действий.
   3. Достаточная доза для достижения оптимальной концентрации препарата в ногтевой пластинке, приводящей к уничтожению грибковых клеток.
   4. Лекарство не должно способствовать развитию резистентности и устойчивости микроорганизмов к проводимой терапии.
   Препаратом, полностью отвечающим всем этим требованиям, является лак “Батрафен”, действующим веществом которого является 8% раствор циклопирокса. Механизм действия циклопирокса отличается от других антимикотиков на вегетативные и персистирующие (споры) формы грибов. Он оказывает фунгицидное действие за счет связывания поливалентных ионов, что приводит к нарушению дыхания микроба, синтеза белка и выработки энергии.
   Циклопирокс оказывает фунгицидное действие на дерматофиты (Trichophyton rubruin, Epidermophytum floccosum), дрожжеподобные (Candida albicans), и плесневые грибы (Aspeqillus niqer), т.е. на большинство возбудителей онихомикозов. Также отмечено угнетающее действие на ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, на хламидии, микоплазмы.
   Широта спектра действия, охватывающая различные роды грибов, а также бактерии, особенно важна в настоящее время, когда участились случаи микст-инфекций. Это является сильным аргументом в пользу лака “Батрафен”.
   Существенные побочные или токсические эффекты при применении лака “Батрафен” для лечения онихомикозов не описаны. В исключительно редких случаях отмечается легкое жжение, покраснение и шелушение кожи вокруг ногтевой пластинки, на которую наносится противогрибковый лак. Хорошая переносимость лака обеспечивает возможность длительного лечения до полного клинического и микологического выздоровления у пациентов с сопутствующей патологией (нефропатия, гепатит, сахарный диабет), получающих другие медикаменты, у пожилых людей, особенно при нарушении микроциркуляции в ногтевых фалангах, окклюзивном поражении периферических артерий, полинейропатии. Отсутствие значимых побочных эффектов также позволяют широко использовать лак “Батрафен” для профилактики онихомикоза, в том числе у спортсменов.
   К противопоказаниям для использования лака “Батрафен” относятся: повышенная чувствительность к препарату, беременность и лактация. Препарат не применялся в педиатрической практике.
   Оптимальная концентрация циклопирокса в ногтевой пластинке достигается через 2 сут после первой аппликации, фунгицидный эффект наступает на 7-й день в ногтевых пластинках кистей и на 14-й день в ногтевых пластинках стоп. Причем эффективная концентрация сохраняется в течение одной-двух недель после прекращения лечения. Достаточные фунгицидные концентрации в ложе ногтя достигаются за счет высокой проникающей способности циклопирокса, что выгодно отличает его от других антимикотиков.
   Применение лака “Батрафен” отличает простота и удобство: не требуется накладывать повязку или пластырь – их роль выполняет лаковая пленка. Перед нанесением лака “Батрафен” рекомендуется обрабатывать поверхность ногтевых пластинок пилочкой для лучшего проникновения лекарства вглубь, затем кисточкой наносится лак. Лаковая пленка создает очень близкий контакт между активным веществом и пораженной ногтевой пластинкой. Через 40–
   45 сек лак высыхает, и циклопирокс начинает проникать даже через сильно кератинизированную ткань дорсальной поверхности ногтевой пластинки вглубь ее.
   Длительность лечения составляет в среднем три месяца: в первый месяц лак наносится на ногтевые пластинки ежедневно или через день (1 день в неделю перерыв), во второй месяц – через день или два раза в неделю, в третий месяц 1–2 раза в неделю.
   Эффективность лечения онихомикозов оценивается по двум основным критериям: клинический (отрастание здорового ногтя) и микологический (элиминация гриба из ногтевой пластинки). Для лака “Батрафен” показатели клинической эффективности в среднем составляют 66%, микологической – 80%.
   Батрафен также может использоваться в комбинированной терапии с системным антимикотиком при любых формах онихомикоза. Такое лечение существенно сокращает курс системной терапии и снижает риск побочных эффектов.



В начало
/media/provisor/02_04/28.shtml :: Wednesday, 14-Aug-2002 20:43:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster