Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 4/2002 ФАРМКРУЖОК

Оральные контрацептивы


А.П. Арзамасцев*,Н.О. Садчикова**

*академик РАМН, Председатель Фармакопейного комитета МЗ РФ,профессор кафедры фармацевтической химии ММА им. И.М. Сеченова, **к.ф.н., доцент кафедры фармацевтической химии ММА им. И.М. Сеченова

Рис.1. Гормональный контроль за овуляцией.

Рис. 2. Процесс овуляции у человека (фотосъемка во время эндоскопического исследования).

 В последние годы меняется отношение населения Российской Федерации к применению средств контрацепции, в особенности к оральным гормональным контрацептивам, внедрение которых в медицинскую практику произошло 40 лет тому назад. Впечатляющие успехи в синтезе новых женских половых стероидных гормонов, а также всесторонние доклинические и клинические исследования их контрацептивной надежности и безопасности позволили создать низкодозированные препараты, обеспечивающие наиболее удобный метод контрацепции для большинства женщин. По подсчетам специалистов, в мире противозачаточные таблетки принимают около 20% всех женщин детородного возраста, при этом если полностью отказаться от оральных контрацептивов
   и пользоваться только презервативами, то возникнет
   690 000 незапланированных беременностей.
   Примерно 50% всех беременностей сопровождаются или абортами, или нежелательными родами. Создание новых более безопасных контрацептивных средств и обеспечение ими населения привело к снижению за последнее десятилетие числа абортов в России почти в четыре раза. Самое главное преимущество контрацепции – это улучшение здоровья женщин. Вместе с тем контрацепция помогает решать и важнейшие социальные проблемы, связанные с рождением нежеланных детей.
   Все контрацептивные средства можно разделить на следующие группы.
   1. Комбинированные оральные контрацептивы.
   2. Контрацептивы, содержащие только гестаген.
   3. Спермицидные контрацептивы.
   4. Контрацептивные спирали.
   5. Барьерные средства контрацепции.
   В настоящее время результатами многочисленных исследований подтверждено, что наиболее эффективным методом контроля фертильности является гормональная контрацепция, характеризующаяся самым низким индексом Перла (равен числу беременностей у 100 женщин/лет, применяющих определенный метод контрацепции) (см. таблицу).    

I. Комбинированные оральные контрацептивы
   
Оральные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген, представляют собой наиболее эффективные и часто используемые препараты.
   Основной механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов заключается в ингибировании овуляции (в реализации этого действия эффекты эстрогенного и гестагенного компонента суммируются), что приводит к предотвращению созревания фолликула и подавлению положительной обратной связи между эстрогенами и секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате происходит ингибирование выработки передней долей гипофиза гонадотропных гормонов: ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В нормальном менструальном цикле уровень ФСГ и ЛГ в период с 12-го по 14-й день быстро возрастает, приводя к овуляции. Гестагенный компонент контрацептивов, кроме того, обладает периферическими контрацептивными эффектами, выражающимися в увеличении вязкости цервикальной слизи, что затрудняет попадание сперматозоидов внутрь матки, и в уменьшении способности эндометрия к имплантации. Следует отметить, что контрацептивный эффект может быть достигнут как эстрогенным, так и гестагенным компонентом в отдельности, но только в комбинации гестагена с эстрогеном удается добиться хорошего контроля менструального цикла. При этом гестаген предотвращает избыточную пролиферацию эндометрия, обусловленную эстрогенами.   
   Поскольку в ходе менструального цикла происходят колебания содержания эстрадиола и прогестерона в крови, ученые попытались разработать такие режимы приема оральных контрацептивов, которые бы в наибольшей степени приближались к физиологическим изменениям гормонального фона. В результате появились двухфазные и трехфазные препараты, из которых достаточно широко распространены лишь трехфазные контрацептивы.
   Все комбинированные оральные контрацептивы в качестве эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол и отличаются только по его дозе, а гестагенный компонент по своей структуре различен. Выбор того или иного препарата в каждом случае должен осуществлять врач в соответствии с состоянием здоровья женщины. Каждой женщине подбирается препарат с такими минимальными дозами эстрогена и таким гестагеном, которые обеспечат хороший контроль цикла и не вызывают значимых побочных эффектов.    

Надежность основных методов контрацепции

Надежность

Метод

Индекс Перла

Очень высокая

Комбинированные оральные контрацептивы

0,03–1,0

Инъекционные гормоны

0,03–0,9

Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система

0,1

Стерилизация

0,1

Высокая

Мини-пили

0,4–4,3

Внутриматочные спирали

0,3–5,0

Средняя

Мужской презерватив

7–14

Диафрагма

6–29

Диафрагма+спермициды

2–25

Температурный метод

3

Спермициды

5–12

Низкая

Прерванный половой акт

18

Метод Кнауса-Огино

14–40

Отсутствие

Нет контрацепции

>80

Особенности применения оральных  контрацептивов в зависимости от дозы эстрогенов
   1. Препаратами первого выбора для большинства женщин являются оральные контрацептивы с минимальной дозой этинилэстрадиола – 20 мкг (“микродозированные”), такие как логест, мерсилон. Это особенно актуально для молодых женщин и женщин старшего репродуктивного возраста.
    2. Препараты, содержащие 30–40 этинилэстрадиола (регулон, фемоден, марвелон, микрогинон, минизистон, диане-35, силест), в монофазных или трехфазных препаратах (триквилар, тризистон, три-мерси) подходят для широкого применения. Однако порядок приема трехфазных препаратов более сложный по сравнению с монофазными средствами.
   По современным представлениям, трехфазные оральные контрацептивы являются “препаратами резерва”. Их используют главным образом в ситуациях, когда монофазные оральные контрацептивы не обеспечивают хорошего контроля менструального цикла или вызывают побочные эффекты, обусловленные недостатком эстрогена (например, сухость влагалища, скудные менстуации).
   3. Оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг (нон-овлон, овидон, антеовин) в настоящее время для длительной контрацепции не используются. Эти препараты назначаются в основном курсами с лечебной целью при некоторых видах нарушений менструального цикла, дисфункциональных маточных кровотечениях и пр.

Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от вида гестагена
   
Если практически все комбинированные оральные контрацептивы в составе эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол или его предшественник местранол и отличаются только по его дозе, то их гестагенный компонент по своей структуре различен. Именно гестаген определяет дополнительные эффекты: частичный андрогенный, антиандрогенный, антиминералокортикоидный и глюкокортикоидный.
   Из указанных эффектов наиболее важное практическое значение имеют антиандрогенный и антиминералокортикоидный. Первый из них важен для женщин с андрогенизацией и одновременно нуждающихся в контрацепции. В настоящее время в России разрешен к медицинскому применению гестаген с прямым антиандрогенным эффектом – ципротерона ацетат. Использование этого гестагена в составе комбинированного орального контрацептива диане-35 позволяет устранить или заметно уменьшить выраженность таких признаков гиперандрогении, как акне, себорея, алопеция и гирсутизм, а также осуществлять профилактическое и лечебное действие при синдроме поликистозных яичников, патогенез которого также связан с гиперандрогенемией.
   Также в 2002 г. в России зарегистрирован новый низкодозированный монофазный оральный контрацептив жанин, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста. Диеногест является первым представителем нового класса “гибридных” гестагенов и сочетает в себе преимущества 19-норстероидов (высокая концентрацептивная активность и хороший контроль менструального цикла) и производных прогестерона (отсутствие андрогенного эффекта). Особым преимуществом диеногеста является наличие у него антиандрогенной активности. Исследования свидетельствуют, что жанин является надежным контрацептивом, хорошо переносится, не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболические параметры (липиды, коагуляцию), на артериальное давление и массу тела. Жанин стабилизирует менструальный цикл, а антиандрогенная активность уникального гестагенного компонента жанина обеспечивает благоприятное влияние препарата на кожу и волосы.   

Побочные эффекты
   
Среди женщин, использующих оральные контрацептивы, существует повышенный риск развития венозной тромбоэмболии. Для контрацептивов, содержащих левоноргестрел, этот показатель составляет приблизительно 15 случаев на 100 000 женщин, применяющих препарат в течение года, против 5 случаев на 100 000 женщин в год среди здоровых небеременных женщин, которые не принимают оральных контрацептивов. Однако степень этого риска существенно ниже риска развития венозной тромбоэмболии, связанного с беременностью: приблизительно 60 случаев на 100 000 беременностей. Дополнительными факторами риска являются поздний репродуктивный возраст и ожирение.
   В каждом конкретном случае при решении вопроса о выборе гормонального контрацептива возможный риск побочных эффектов соотносится с преимуществами их использования. К числу основных преимуществ относятся:

  К дополнительным преимуществам оральной контрацепции относятся:

II. Контрацептивы, содержащие только гестаген
   
Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген (микролют) являются приемлемой альтернативой в тех случаях, когда применение эстрогенов противопоказано (в том числе для женщин с венозным тромбозом или предрасположенностью к его развитию, а также для женщин, кормящих грудью). Их применение приемлемо для женщин старшего возраста, для много курящих женщин и для тех, которые страдают гипертензией, болезнями сердечных клапанов, сахарным диабетом и мигренью. Однако степень надежности этой группы препаратов в контроле фертильности меньше, чем у комбинированных эстроген-гестагенных средств.    

Экстренная контрацепция
   
Для проведения экстренной контрацепции служат два гормональных метода, в которых применяется левоноргестрел или комбинированный препарат, содержащий этинилэстрадиол с левоноргестрелом. Оба способа эффективны, если первая доза препарата принимается в течение 72 ч (3 дней) после полового акта, прошедшего без контрацепции; прием первой дозы необходимо проводить настолько быстро после полового акта, насколько это возможно, чем раньше применяется препарат, тем выше эффективность контрацепции.
   Левоноргестрел (постинор) принимается по следующей схеме. После приема первой таблетки (750 мкг) через  12 ч принимается следующая таблетка. Экстренная контрацепция с использованием гормональных препаратов, содержащих только левоноргестрел, оказывает меньшее число побочных эффектов по сравнению с экстренной контрацепцией с использованием комбинированных препаратов.



В начало
/media/provisor/02_04/30.shtml :: Wednesday, 14-Aug-2002 20:43:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster