Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 4/2002 ВАЖНЕКЙШИЕ СИМПТОМЫ

Диарея


М.Ю. Надинская

к.м.н, гастроэнтеролог, Москва

 

Комментарий к алгоритму оценки и принятия решения при диарее

Оценка пациента
   
Если пациент обратился с жалобами на понос (диарею), провизору следует перед тем, как рекомендовать какие-либо лекарственные средства, оценить его состояние и определить, может ли такой пациент лечиться самостоятельно или же нуждается в осмотре врача (см. схему).    

Лечение
   
Цели лечения следующие:
   1. Замещение потерь жидкости и электролитов.
   2. Облегчение симптомов.
   3. Выявление и лечение причины диареи, если это возможно.
   Для лечения диареи существует много разных безрецептурных препаратов. Рекомендуя их, провизору следует соблюдать осторожность: вызвавшее диарею заболевание может быть достаточно серьезным и требовать специфического лечения.    

1. Замещение потерь жидкости и электролитов
   
В зависимости от водно-электролитного статуса пациента лечение может проводиться в две фазы: фазу регидратации и поддерживающую фазу. Регидратация предполагает возмещение потерь воды и электролитов с целью возвращения к их нормальному составу в организме. Если у пациента нет признаков дегидратации, необходимо проводить только поддерживающее введение жидкостей и электролитов. Дозы вводимых растворов подбираются в зависимости от степени дегидратации (см. табл. 1).
   Коррекция потерь воды и электролитного дисбаланса является важнейшим лечебным мероприятием при диарее. В связи с особенностями патофизиологии лучше всего при диарее абсорбируются углеводно-электролитные растворы. При легкой и умеренной диарее достаточно перорального введения жидкостей (при отсутствии рвоты). Введение только воды без электролитов потенциально опасно ввиду риска развития гипонатриемии и осмотической диареи. В табл. 2 перечислены часто применяемые в домашних условиях растворы, большинство из которых являются гипертоническими ввиду избытка сахара или недостатка электролитов. Чтобы избежать осмотической диареи, их нужно разводить наполовину водой.
   В развивающихся странах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует в качестве пероральной заместительной терапии раствор, который в одном литре содержит 20 г глюкозы, 90 мэкв натрия, 20 мэкв калия, 30 мэкв цитрата и 80 мэкв хлорида. Этот раствор, обозначаемый как ПРР ВОЗ
, был разработан специально для лечения холерной диареи. В развитых странах, где случаи холеры редки, применяется целый ряд коммерческих ПРР, которые по составу несколько отличаются от предложенного ВОЗ.   

Таблица 1. Замещение потерь жидкости и электролитов

Степень дегидратации(дефицит жидкости)

Симптомыа

Регидратация(в течение 4 ч)

Замещение потерь жидкости с калом

Легкая (3 – 5%)

  • суховатая слизистая щек
  • сильная жажда

ПРРб 50 мл/кг

Стакан ПРР после каждой дефекации

Среднетяжелая (6 – 9%)

  • сухая слизистая щек
  • запавшие глаза
  • снижение тургора кожи

ПРР 100 мл/кг

См. выше

Тяжелая (10% и более)

Признаки предыдущей степени + один из следующих симптомов:

  • частый нитевидный пульс
  • цианоз
  • похолодание конечностей
  • частое дыхание
  • сонливость
  • кома

Внутривенное введение жидкостей

См. выше

а Если признаков дегидратации нет, регидратационная терапия не обязательна. Достаточно поддерживающей терапии – возмещения потерь жидкости с калом.
б Пероральный регидратирующий раствор (ПРР).

Таблица 2. Сравнение концентраций электролитов и глюкозы в растворах, применяющихся в домашних условиях

Жидкость

Натрий(мэкв/л)

Калий(мэкв/л)

Бикарбонат(мэкв/л)

Глюкоза(г/л)

Осмолярность(мМ/л)

Кола

2

0,1

13

50–150 глюкозы и фруктозы

550

Яблочный сок

3

20

0

100–150 глюкозы и фруктозы

700

Куриный бульон

250

5

0

0

450

2. Облегчение симптомов
   
В качестве антидиарейного средства применяется лоперамид (нагрузочная доза перорально 4 мг, затем – по 2 мг после каждой дефекации, суммарная суточная доза не должна превышать 16 мг).
   Часто диарея сопровождается появлением таких симптомов, как метеоризм, вздутие живота и боль в животе, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры кишки. В этих случаях добавляются ветрогонные препараты (метеоспазмил) и миотропные спазмолитики (дюспаталин).

Фармакологический справочник
   Метеоспазмил Laboratoires Mayoly-Spindler
(Франция)
   Фармакологическая группа.
Ветрогонные средства.
   Состав и форма выпуска. 1 капсула содержит альверина цитрата 0,06 г и симетикона (диметикон с добавлением 3–7% кремнезема) 0,3 г; в блистере 10 шт., в коробке 2 блистера.
   Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, уменьшающий газообразование в кишечнике и обладающий спазмолитической активностью. Создает защитную пленку и, препятствуя скоплению газов в кишечнике (симетикон), расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ (альверина цитрат).
   Показания. Метеоризм (взутие живота вследствие скопления газов кишечника). Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся болями в животе, отружкой, тошнотой, запорами, диареей. Солевой синдром, связанный с повышенным газообразованием, в постоперационный период.
   Противопоказания. Нет.
   Применение при беременности и кормлении грудью. Не рекомендуется (отсутствуют клинические данные).
   Побочные действия. Не выявлены.
   Способ применения и дозы. Внутрь, по 1 капсуле 2 – 3 раза в день.

Дюспаталин Solvay Pharmaceuticals (Нидерланды)
   Действующее вещество.
Мебеверин.
   Фармакологическое действие. Миотропное, спазмолитическое. Непосредственно расслабляет гладкую мускулатуру, преимущественно ЖКТ. Ингибирует фосфодиэстеразу, стабилизирует уровень цАМФ.
   Показания. Синдром раздраженной толстой кишки (персистирующая диарея, чередование диареи и запора, боль и постпрандиальный дискомфорт). Боль в животе спастического характера, в том числе обусловленная органическими заболеваниями ЖКТ. Диспептические явления при дивертикулитах, энтеритах и других воспалительных процессах ЖКТ. Функциональные расстройства печени и желчевыводящих путей.
   Противопоказания. Гиперчувствительность.
   Применение при беременности и кормлении грудью. Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Кормящим матерям следует строго соблюдать терапевтические дозы (при обычной схеме мебеверин не проникает в грудное молоко).
   Побочные действия. Редко – головокружение, диарея или запор, кожная сыпь
.
   Способ применения и дозы. Внутрь, не разжевывая, предпочтительнее до еды, запивая большим количеством воды по 200 мг 2 раза в сут.
   Меры предосторожности. Во время лечения ослабляется концентрация внимания, и поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при вождении транспортных средств, управлении машинами и механизмами.

Лечение диареи путешественников
   
На летнее время приходится пик заболеваемости диареей путешественников, которая имеет инфекционную природу. Для лечения в качестве антибактериальных средств назначают комбинацию триметоприма с сульфаметоксазолом (бисептол), особенно если диарея вызвана энтеротоксигенными штаммами
E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), субсалицилат висмута. Следует помнить, что некоторые антибиотики обладают фотосенсибилизирующими свойствами, и при чрезмерной инсоляции путешествующим следует рекомендовать одновременно использование солнцезащитных средств.
   Подходы к профилактике диареи путешественников противоречивы. В 1985 г. в США было признано профилактическое значение антибиотиков и субсалицилата висмута. Однако существует высокий риск развития бактериальной резистентности к антибиотикам и риск их побочных эффектов. Если принято решение о профилактической терапии, ее следует начать в день начала путешествия и продолжать постоянно, прекратив только через 1–2 дня после возвращения домой. Профилактика не должна продолжаться более 3 нед, даже если путешествие продолжается дольше. Для профилактики применять те же препараты, что и для лечения, но в меньших дозах.



В начало
/media/provisor/02_04/4.shtml :: Wednesday, 14-Aug-2002 20:43:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster