Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 2/N 4/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта


А.А. Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Определение
   
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Термин “дисфункциональные расстройства билиарного тракта” принят согласно последней международной классификации вместо ранее использовавшегося термина "функциональные заболевания билиарного тракта".   

Строение и физиология билиарного тракта
   
Билиарный тракт представляет собой систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся при слиянии правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков, и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди.
   Следует отметить, что в отличие от других органов пищеварительной системы (желудок, поджелудочная железа) образование желчи в печени – процесс непрерывный. Однако поступление ее в кишечник в норме происходит лишь в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди.
   При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1 – 2 раза. Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит 30 – 80 мл желчи, однако при застое ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
   В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы (ВНС), а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
   Умеренное раздражение блуждающего нерва (парасимпатический отдел ВНС) вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.
   На моторику желчного пузыря и ее координированность с работой сфинктерного аппарата более значимое влияние, чем нервные стимулы оказывают гормональные факторы. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину (ХЦК-ПЗ), который образуется в двенадцатиперстной кишке. ХЦК-ПЗ вызывает сокращение желчного пузыря и способствует расслаблению сфинктера Одди. У здорового человека ХЦК-ПЗ уменьшает объем желчного пузыря на 30–80% (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80%).
   Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе ДРБТ и являются причиной формирования клинической симптоматики.   

Этиология и патогенез
   
В зависимости от причины ДРБТ разделяют на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10–15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано с уменьшением мышечной массы и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции.
   Значительно чаще ДРБТ являются сопутствующими признаками других заболеваний органов пищеварения – печени (гепатит и цирроз), поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника; могут наблюдаться при гормональных изменениях – при синдроме предменструального напряжения, беременности, диабете. ДРБТ также являются одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза.
   Ведущая роль в формировании ДРБТ принадлежит психоэмоциальным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза.
   Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы. Нарушение продукции ХЦК-ПЗ и других нейропептидов (секретина, мотилина, гастрина), недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к изменению тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыделительной системы.
   Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы.
   После холецистэктомии у 70–80% больных наблюдается недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, реже отмечается его спазм.
   После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ.
   По локализации нарушений ДРБТ разделяют дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. В зависимости от функционального состояния – гипер- или гипофункцию.   

Рисунок. Строение билиарного тракта

Клиника
   
ДРБТ встречаются преимущественно у женщин молодого возраста с эмоционально лабильной психикой.
   Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди имеют также симптомы основного заболевания.
   При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. Из общих симптомов можно отметить дефицит массы тела, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.
   При гипокинетической и гипотонической дисфункции билиарного тракта отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.    

Лечение
   
В большинстве случаев больные с ДРБТ лечатся амбулаторно. При наличии невротических расстройств применяются седативные или тонизирующие средства, препараты, нормализующие сон.

Диета
   
1. Общие рекомендации:

   2. Учитывается влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей:

Фармакотерапия
   
При повышении тонуса сфинктеров билиарной системы применяют спазмолитические средства: неселективные (метацин, платифиллин, баралгин) и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин), миотропные спазмолитики дротаверин (но-шпа), бенциклан (галидор), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат), гимекромон (одестон).
   При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией для повышения сократительной функции, применяют прокинетики в течение 10 – 14 дней: ципразид, домперидон или метоклопрамид. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния или раствор сорбита.
   Необходимым условием успешного лечения вторичных ДРБТ является применение препаратов, воздействующих на этиологию заболевания. При ДРБТ, обусловленных хроническим заболеванием печени, эффективно использование препаратов, воздействующих как на желчевыделительную систему, так и на саму печень.
   В связи с этим заслуживает внимания препарат “Гепабене” – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой.
   Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди.
   Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин – группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях печени и функциональных расстройствах билиарного тракта.
   Гепабене показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени, – жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени, а также при постхолецистэктомическом синдроме.
   Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день).



В начало
/media/provisor/02_04/7.shtml :: Wednesday, 14-Aug-2002 20:43:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster