Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 5/2002 ФАРМКРУЖОК

Противомикробная терапия хронического неспецифического простатита


Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал, С.О. Юдовский

Московский государственный медико-стоматологический университет

   Хронический простатит, известный медицине с 1850 г., остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т.е. наиболее сексуально активных. В последнее время простатит все чаще встречается и у пожилых мужчин, нередко сочетаясь с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
   Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.
   В настоящее время хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений.
   Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограничены и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте 20–40 лет. Ведущий мировой эксперт по данной проблеме JC.Nickel (1999) полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита.
   Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита. В большинстве случаев его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными.
   Основополагающим для понимания микробиологической ситуации является положение о том, что "здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов".
   В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Однако остается неясным вопрос, может ли процесс быть исходно абактериальным или же заболевание, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем протекает без их участия, т.е. проходит инфекционную и постинфекционную фазы.
   Наиболее авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что в качестве причинного фактора бактериального хронического простатита наиболее часто выступают грамотрицательные микробы: в первую очередь Е. coli, далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные микробы (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов. Лишь к возможным причинным микробным факторам абактериального простатита большинство специалистов относят коагулазонегативные стафилококки, хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады.
   Некоторые отечественные урологи придают важное самостоятельное значение в возникновении хронического простатита атипичным микроорганизмам или урогенитальной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные по свойствам микроорганизмы. Мы, разделяя точку зрения многих отечественных и большинства зарубежных специалистов, занимаем в этом, вопросе иную позицию. Полагаем, что тревогу специалистов должны вызывать не только частота инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но, в не меньшей степени, гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза, а также их роли в генезе воспалительных поражений придаточных половых желез и мужского бесплодия. Обусловленные этими ошибками длительные, повторные и абсолютно необоснованные курсы антибактериальной терапии, которые назначаются людям молодого возраста, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам, стали у нас повседневной практикой.
   Наш ответ на вопрос "что делать?", с учетом сегодняшнего уровня знаний, состоит в следующем:
   во-первых, ожидать создания и внедрения более надежных лабораторных методов выявления возбудителей ИППП, способствуя этому по мере возможностей;
   во-вторых, считать правомочным диагноз урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза при положительных результатах нескольких взаимодополняющих лабораторных тестов;
   в-третьих, учитывать, что при наличии воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и отсутствии четких лабораторных данных о природе инфекционного агента наиболее вероятным возбудителем негонококкового уретрита и, возможно, простатовезикулита являются хламидии, значительно реже – трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы. В подобных ситуациях проводить антибактериальную терапию, включающую 1–2 курса приема препаратов соответствующего спектра действия, а затем общие и местные противовоспалительные воздействия.
   Наиболее вероятным путем инфицирования простаты следует считать восходящий, или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также пути инфицирования простаты по лимфатическим сосудам из прямой кишки и уретры, а также с током крови.    

Диагностика
   
Основным методом лабораторной диагностики хронического простатита остается классический тест, предложенный Meares и Stamey (1968). Он состоит в получении мочи двумя порциями, массажа простаты с забором секрета и третьей порцией мочи с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием.    

Антибактериальная терапия

Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:

   При планировании антибактериальной терапии простатита должны учитываться:

путь введения антибактериального препарата;

   Анализируя фармакокинетику и способность антибактериальных препаратов создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, ко-тримоксазол.   

Краткая характеристика наиболее эффективных при хроническом простатите антибактериальных препаратов
   
Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин). Их достоинствами являются доступность, наличие таблетированных и парентеральных форм, активность в отношении хламидий и микоплазм. Недостатки состоят в резистентности синегнойной палочки, кишечной палочки, стафилококков, энтерококков, а также наличии существенных побочных реакций. Рекомендуется применять при абактериальном простатите, возможно, вызванном хламидиями или микоплазмами.
   Макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, эритромицин и др.). К достоинствам следует отнести их активность в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм, хорошее проникновение в простату, низкую токсичность. Основной недостаток – устойчивость грамотрицательных возбудителей простатита. Рекомендуется применять ограниченно.
   Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Достоинства – очень хорошее проникновение в простату, высокая биодоступность, эффективность как в кислой, так и щелочной среде, активность в отношении большинства возбудителей простатита, включая синегнойную палочку и хламидии, хорошая переносимость. Недостатки – плохая совместимость с другими антибактериальными препаратами и фотосенсибилизирующее действие.
   В последнее время внимание специалистов привлекли новые препараты данной группы лекарственных средств – таваник и авелокс. Таваник (левофлоксацин) представляет собой левовращающий изомер офлоксацина, а действующим веществом авелокса является моксифлоксацин. Оба препарата обладают широким спектром противомикробного действия, хорошей переносимостью, высокой биодоступностью и удачной фармокинетикой, что определяет однократный пероральный прием суточной дозы.
   Ко-тримоксазол. К его достоинствам следует отнести удачную фармакокинетику, активность в отношении типичных возбудителей бактериального простатита, относительно низкую стоимость. Недостатками являются низкая противомикробная активность и ее полное отсутствие в отношении синегнойной палочки и энтерококков, а также возможные побочные эффекты. Рекомендуется для длительной, поддерживающей АБТ.
   Следует учитывать, что микробиологическая эффективность наиболее распространенных при хроническом простатите антибактериальных препаратов составляет: фторхинолонов – 60–90%, ко-тримоксазола – 15–60%.
   Весьма сложен вопрос относительно длительности АБТ при хроническом простатите. По соглашению 8 ведущих специалистов Европы, минимальный срок АБТ должен составлять 2–4 нед. Если положительного эффекта нет, лечение следует остановить и пересмотреть его тактику. При положительной динамике следует продлить лечение на 2–4 нед (суммарно – 4–8 нед) для достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора.
   Ведущие эксперты по данной проблеме A.Shaeffer и JC.Nickel (2000) полагают, что длительность лечения фторхинолонами должна составлять 4–6 нед, а ко-тримоксазолом –10 нед. Наши данные свидетельствуют о том, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы обычно достаточно 2–4-нeдeльнoгo курса АБТ, подобранного индивидуально.
   С целью терапии хронического простатита используются как традиционные пути введения противомикробных препаратов (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный). Очевидно, что каждый метод имеет свои показания и противопоказания.
   АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Оно может также включать санацию уретры, дополнительное назначение средств, улучшающих микроциркуляцию, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства.
   Таким образом, можно заключить, что противомикробная терапия острого и особенно хронического простатита носит в настоящее время преимущественно эмпирический характер. Решение данной проблемы требует координации усилий специалистов разных областей, в первую очередь урологов, микробиологов, химиотерапевтов.   


Фармакологический справочник

ХЕМОМИЦИН (Hemomycin) Hemofarm
   Фармакологическая группа: макролиды и азалиды.

   Состав и форма выпуска: 1 капсула содержит азитромицина 250 мг; в блистере 6 шт., в коробке 1 блистер.
   Фармакологическое действие: антибактериальное.
Показания: инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, синусит, тонзиллит, средний отит), скарлатина, инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальная и атипичная пневмония, бронхит), инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированный дерматоз), мочеполовой системы (неосложненный уретрит и/или цервицит), болезнь Лайма (для лечения начальной стадии), заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori.
   Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим макролидам).
   Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и младенца.
   Побочные действия: со стороны органов ЖКТ: тошнота, диарея, боль в животе; редко – метеоризм, транзиторное повышение активности печеночных ферментов. Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях – сыпь.
   Взаимодействие: антациды уменьшают всасывание (рекомендуется перерыв не менее 2 ч после или до приема антацидов).
   Способ применения и дозы: внутрь, 1 раз в сутки, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.
   Инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей: 500 мг/сут в течение 3 дней; курсовая доза – 1500 мг.
   Неосложненный уретрит и/или цервицит: однократно 1000 мг.
   Болезнь Лайма: 1000 мг в первый день и по 500 мг во
   2–5-й дни (курсовая доза – 3000 мг).
   Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori: 1000 мг/сут в течение 3 дней в составе комбинированной терапии.
   При пропуске приема пропущенную дозу следует принять как можно раньше, а последующие – с перерывом 24 ч.
   Меры предосторожности: С осторожностью назначают пациентам с выраженными нарушениями функции печени и почек.
   Срок годности и условия хранения: 2 года. Список Б. В сухом, защищенном от света месте при температуре
   15–25 °C



В начало
/media/provisor/02_05/16.shtml :: Wednesday, 02-Oct-2002 20:21:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster