Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 5/2002 ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Бактериальный вагиноз


Г.Р. Байрамова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

   К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относятся вагинальные инфекции, среди которых на долю бактериального вагиноза (БВ) приходится до половины всех случаев.
   БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов, таких как хориоамнионит, послеродовый эндометрит, преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела, воспалительные процессы половых органов, гнойно-септические осложнения у матери и ребенка в послеродовом периоде.   

Этиология и патогенез
   
В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают H2O2-продуцирующие лактобактерии, составляющие 95–98% всей микрофлоры влагалища.
   Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма и вырабатывать лизоцим. Основными защитными механизмами являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8–4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты – продукта метаболизма лактобактерии. Молочная кислота образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия и препятствует чрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалище здоровых женщин в небольшом количестве.
   При БВ под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослабление иммунной системы) происходит резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения. При этом во влагалище в высокой концентрации обнаруживаются гарднереллы. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, декарбоксилируемых анаэробами до аминов. Именно амины (кадаверин, путресцин, тиметиламин) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой анаэробными бактериями аминов связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого, с одной стороны, и выраженное снижение лактобактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища, – с другой.
   Таким образом, при БВ происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, мобилункус, а также гарднереллами и микоплазмами.   

Клиническая картина
   
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния (болезненные ощущения во время полового акта) встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.   

Диагностика
   
Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущим является микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие в мазках "ключевых клеток" – зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки) является важным диагностическим признаком БВ. Также характерна массивная общая микробная обсемененность. В микробном пейзаже преобладают облигатные анаэробы и гарднереллы, лактобактерии либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единицами.
   При БВ выявляется положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки аминов облигатными анаэробами.
   Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания.
   Кроме упомянутых выше скрининг-тестов для диагностики БВ используются более сложные методики: хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.   

Лечение
   
Для лечения БВ предлагаются различные методы терапии. Поскольку до недавнего времени БВ рассматривался многими исследователями как неспецифический вагинит, a Gardner и Dukes еще в 1955 г. причиной неспецифического вагинита назвали Haemophitus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого микроаэрофильного микроорганизма. Использовали пероральное применение тетрациклина и интравагинальное применение крема с содержанием серы. Дальнейшие исследования показали, что применение таких антибиотиков, как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин, для лечения БВ эффективно лишь в 14–54% случаев. Эффективность таких современных антибиотиков, как уназин и аугментин, в лечении БВ остается спорной.
   В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
   Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, он превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот.
   Метронидазол эффективен в различных режимах применения при БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5–7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазол обладает слабыми канцерогенными свойствами. Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных.
   В последнее время широкое применение нашел 0,75% метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение 2 нед. Эффективность его применения составляет 85–91%.
   Особенно широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку имеет большую антибактериальную активность и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период полувыведения клиндамицина составляет 3 ч.
   Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность клиндамицина (91%), применяемого per os и интравагинально в виде крема, при лечении БВ. Однако оральный прием препарата может быть осложнен диареей.
   Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.
   В последние годы особую популярность приобрел препарат “Далацин вагинальный крем” – 2% клиндамицина фосфат. Препарат выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами; режим его применения – один полный аппликатор (5 г – 100 мг клиндамицина) в сутки в течение 3–7 последовательных дней (на ночь). Эффективность его применения колеблется от 86 до 92%.
   В конце 2001 г. в России зарегистрирована новая форма далацина для местного применения – далацин вагинальные суппозитории 100 мг №3 (Рег. 01153/02-2001 19.10.2001). Эта форма препарата отличается удобной формой выпуска и самым коротким курсом лечения – 3 дня (по 1 свече на ночь). Эффективность 3-дневного курса лечения бактериального вагиноза препаратом “Далацин вагинальные суппозитории” по данным клинических исследований сравнима с эффективностью стандартного курса метронидазола per os и 7-дневного курса далацина вагинального крема (“Obstetrics and Gynecology”, 2000).   

Фармакологический справочник

ДАЛАЦИН (DALACIN) PHARMACIA & UPJOHN COMPANY
   Форма выпуска, состав и упаковка

   Суппозитории вагинальные 100 мг (1 разовая доза) клиндамицина фосфат №3 в комплекте с аппликаторами
   3 шт. – пачки картонные.
   Фармакологическое действие
   Антибиотик группы линкозамидов для местного применения. Механизм действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицами рибосом. Оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное.
   Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагиниты: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp.
   К препарату устойчивы Trichomonas vaginalis, Candida albicans.
   Отмечена перекрестная устойчивость микроорганизмов к клиндамицину и линкомицину.

Фармакокинетика
   
Примерно 30% (6,5–70%) дозы клиндамицина всасывается в системный кровоток после применения препарата “Далацин вагинальные суппозитории”. Системное воздействие клиндамицина после применения препарата “Далацин вагинальные суппозитории” было слабее, чем при введении терапевтической дозы клиндамицина внутрь или внутривенно.
   Показания:

   Режим дозирования
   
Один суппозиторий интравагинально, предпочтительно перед сном, в течение 3 последовательных дней.
   Побочное действие
   
Со стороны половой системы: цервицит, вагинит, раздражение вульвы.
   Со стороны пищеварительной системы: возможны боль в животе, тошнота, рвота, диарея, запор.
   Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль.
   Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Эффекты, связанные с биологическим действием: описаны случаи развития суперинфекции, в частности возникновения грибкового вагинита.
   Противопоказания:

  Беременность и лактация
   
В I триместре беременности применение препарата возможно только при наличии несомненных показаний.
   По данным клинических испытаний применение препарата во II и III триместрах беременности не влекло за собой каких-либо патологических последствий.
   В период лактации (грудного вскармливания) препарат применяют только по строгим показаниям.
   Особые указания
   
При применении препарата возможна системная абсорбция клиндамицина. В связи с этим при возникновении на фоне терапии далацином выраженной или длительной диареи необходимо учитывать возможность развития псевдомембранозного колита.
   Не рекомендуют использовать далацин вагинальный крем одновременно с другими интравагинальными средствами.
   Передозировка
   
В настоящее время о случаях передозировки препарата “Далацин” не сообщалось.
   Лекарственное взаимодействие
   
Между далацином и эритромицином отмечено антагонистическое взаимодействие.   
   Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат “Флагил” – производное нитро-5-имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по 1 свече в течение 10 дней.
   Среди наиболее частых осложнений при применении названных выше препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита (в 6–16% случаев). С целью профилактики вагинального кандидоза необходимо назначение антифунгальных препаратов.
   Важно отметить, что в настоящее время при лечении БВ используются так называемые комбинированные препараты. В частности, к ним относится тержинан. В состав этого препарата входит тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; микродоза преднизолона, позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). Препарат назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Тержинан эффективен примерно у 90% пациенток с БВ.
   Клион-Д – комбинированный препарат, в состав которого входит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Выпускается препарат в виде вагинальных таблеток. Для лечения БВ клион-Д применяют по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Перед введением вагинальную таблетку необходимо смочить водой для ее лучшего растворения во влагалище.
   На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища в последние годы применяют эубиотики, в частности ацилакт, который стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Ацилакт назначают по 1 свече на ночь.



В начало
/media/provisor/02_05/24.shtml :: Wednesday, 02-Oct-2002 20:21:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster