Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 5/2002 @&

Стероидные гормональные средства для заместительной терапии у женщин


Н.Л. Шимановский

член-корр. РАМН, проф. кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, Москва

Общие сведения
   
К женским половым гормонам стероидной природы относятся эстрогены и гестагены. Эстрогены необходимы для развития вторичных половых признаков. Они также стимулируют гипертрофию миометрия и гиперплазию эндометрия. Препараты, содержащие эстрогены, необходимы для заместительной гормональной терапии при лечении менопаузального синдрома, при первичном и вторичном гипогонадизме у женщин, состоянии после овариэктомии (хирургическом удалении матки), профилактики остеопороза в постменопаузе.
   Большинством эпидемиологических исследований установлено, что более 80% женщин страдают теми или иными расстройствами в климактерическом периоде. В результате инволюции яичников многие женщины в течение более чем трети своей жизни вынуждены переносить проявления эстрогенной недостаточности, которая часто омрачает их жизнь. В табл. 1 представлены величины частоты встречаемости климактерических жалоб у женщин.
   Почти у 90% женщин эстрогенная недостаточность, сопровождающая менопаузу, отрицательно влияет на физическое состояние.

Таблица 1. Частота встречаемости климактерических жалоб у женщин в возрасте от 45 до 54 лет

Вид жалобы

Частота (%)

Раздражительность

92

Вялость/повышенная утомляемость

88

Депрессия

78

Головные боли

71

Приливы

68

Ухудшение памяти

64

Увеличение массы тела

61

Бессонница

51

Боли в суставах/спине

48

Учащенное сердцебиение

44

Приступы плаксивости

42

Запоры

37

Расстройство мочеиспускания

20

Снижение либидо

20

Таблица 2. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для женщин с интактной маткой в период пре- и перименопаузы

Торговое название

Производитель

Международное непатентованное название и доза

Комментарии

Климонорм

Jenapharm, компания
группы Schering AG, Германия

1 драже желтого цвета содержит
эстрадиола валерата 2 мг, 1 драже
коричневого цвета – эстрадиола
валерата 2 мг и левоноргестрела
0,15 мг; в блистере с календарной
шкалой 21 шт. (9 желтых и 12 корич-
невых драже), в картонной коробке
1 блистер

Внутрь, после еды, по 1 драже в сутки в
течение 21 дня (начинают прием с желтых
драже в течение 9 дней). В период
пременопаузы прием начинают на 4-й день
цикла, в период менопаузы – в любое время

Климен

Schering AG, Германия

1 драже белого цвета содержит
эстрадиола валерата 2 мг и1 драже
розового цвета – эстрадиола вадерата
2 мг и ципротерона ацетата 1 мг;
в блистере с календарной шкалой
21 шт. (11 драже белого цвета +
10 драже розового цвета), 1 блистер

Внутрь, приблизительно в одно и то же
время, по 1 драже ежедневно, начиная
с 5-го дня цикла, и далее по стрелке на
упаковке, затем перерыв 7 дней

Фемостон

Solvay Pharmaceuticals B.V.,
Нидерланды

Таблетки в упаковке, содержащей
14 оранжевых таблеток с 2 мг
эстрадиола, 14 желтых с 2 мг
эстрадиола и 10 мг дидрогесте-
рона, 28 шт.

1 оранжевая таблетка в сутки в течение
14 сут (начиная с 5-го дня после начала
менструации или в любое время при
аменорее), затем 1 желтая таблетка
в сутки в течение 14 дней

Дивина

Orion Corporation, Финляндия

1 таблетка белого цвета содержит
эстрадиола валерата 2 мг и
1 таблетка голубого цвета – эстради-
ола валерата 2 мг и медроксипрогес-
терона ацетата 10 мг

Внутрь по 1 таблетке в течение 21 дня
(в первые 11 дней белые таблетки, затем
голубые, затем перерыв 7 дней)

Цикло- Прогинова 2 мг

Schering AG, Германия

Таблетки в упаковке, содержащей
11 белых драже с 2 мг эстрадиола валерата и10 светло-коричневых
драже с 2 мг эстрадиола валерата и0,5 мг норгестрела

Внутрь 1 белое драже в сутки в течение 11 сут, затем 1 светло-коричневое драже в сутки в течение 10 сут, затем недельный перерыв

Таблица 3. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для женщин с интактной маткой в период постменопаузы

Торговое название

Производитель

Международное непатентованное название и доза

Комментарии

Климодиен

Schering AG, Германия

Каждое драже содержит эстрадиола

Прием начинают не ранее чем через 1 год

   

валерата 2 мг и диеногеста 2 мг;
28 шт. в упаковке, 1 блистер

после наступления менопаузы, т.е. через1 год после последней менструации.
Внутрь, приблизительно в одно и то жевре мя, по 1 драже ежедневно, постоянно, начи ная прием драже из следующей упаковки сразу же после завершения предыдущей

Трисеквенс

NOVO NORDISK, Дания

Таблетки, 12 голубых с 2 мг эстрадиола, 10 белых с 2 мг эстрадиола и 1 мг норэти стерона ацетата, 6 красных с 1 мг эстрадиола, 28 шт.

1 голубая таблетка, начиная с 5-го дня по сле начала менструации (или в любое время при аменорее), потом по 1 таблетке в сутки без перерыва в указанной цветовой последовательности

Гинодиан Депо

Schering AG, Германия

1 ампула с 1 мл масляного раствора для в/м введения содержит эстрадиола валерата 4 мг и прастерона энантата 200 мг; в картонной коробке 1 ампула

В/м по 1 мл каждые 4 нед. При достиже нии терапевтического эффекта интервалы между введениями могут быть увеличены на 10–14 дней (до 6 нед)

Таблица 4. Чисто эстрогенные препараты для женщин с удаленной маткой

Торговое название

Производитель

Международное непатентованное название и доза

Комментарии

Климара

Schering AG, Германия

Эстрадиол
Трансдермальная терапевтическая
система в виде очень тонкого
накожного пластыря (12,5 см
2–3,9 мг)

Обеспечивается поступление эстрадиола
50 мкг/сут. Применяют 1 раз в неделю

Прогинова

Schering AG, Германия

Эстрадиола валерат. Драже, 2 мг
В блистере с календарной шкалой 21 шт.
В коробке 1 блистер

Внутрь по 1 драже ежедневно в течение
21 дня, затем перерыв 7 дней

Овестин

Organon, Нидерланды

Эстриол. Таблетки по 1, 2 мг. Крем
вагинальный 1 мг/г (15 г)

Внутрь 0,5–3 мг/сут. Местно 0,25 г крема
в сутки ежедневно 2–3 нед

Дивигель

Оrion, Финляндия

Пакетики с гелем, 0,1% – 0,5, 1 г

Применяют ежедневно, местно

   К сожалению, трудности не исчерпываются этим. Даже кратковременные расстройства, связанные с эстрогенной недостаточностью – явление весьма неприятное, хронические же ее проявления – проблема в высшей степени серьезная. В первую очередь это относится к остеопорозу – состоянию, при котором масса костных тканей уменьшается до такой степени, что создается угроза переломов при минимальных травмах. Оказалось, что у женщин в пери- и постменопаузальном периоде на фоне эстрогенной недостаточности частота переломов у женщин старше 40 лет значительно выше, чем у мужчин, составляя соотношение 4:1. Сдавленные переломы позвонков отмечаются у трети женщин старше 65 лет. Каждая третья женщина престарелого возраста страдает предрасположенностью к сложным переломам бедра; 12–20% женщин с переломом бедра умирают в пределах одного года после травмы.
   Другой важной проблемой, связанной с дефицитом эндогенных эстрогенов, является повышение риска коронарной болезни сердца у женщин в менопаузальном периоде.
   Кроме того, с наступлением климакса наблюдаетсся инволюция слизистых мочеполового тракта, увядание кожи. В первые 5 лет климактерия потеря коллагена – основного фактора, определяющего массу и упругость кожи, – может достигать 25%. Наряду с этим уменьшается влажность кожи и масса подкожной жировой клетчатки. С учетом этих факторов неудивительны жалобы женщин на сухость, лущение и повышенную травмируемость кожи.
   Ранее эти изменения рассматривались как обычные проявления старения. В настоящее время возрастает понимание важной
роли половых гормонов, в частности эстрогенов, в качественном состоянии кожи. Отрицательное влияние эстрогенной недостаточности на толщину и увлажнение кожи вносит существенный тревожный психологический момент в процесс старения женщины.
   В настоящее время все больший интерес приобретает положительное действие эстрогенов на ЦНС, особенно в аспекте профилактики болезни старческого слабоумия, болезни Альцгеймера.
   Рассматривая возможные механизмы развития остеопороза, сердечно-сосудистым заболеваниям,
атрофических изменений урогенетальной системы, кожи и ухудшения памяти вследствие снижения выработки эстрогенов, следует отметить, что в костях, сосудах, ЦНС, коже, органах малого таза выявлены специфические эстрогенные рецепторы, опосредующие активацию гормоном определенных генов, которые в костной ткани стимулируют синтез белков, ответственных за ремоделирование кости, в печени – за синтез липидов с атерогенной активностью, в сосудистой стенки – за расслабление гладких мышц, в центральной нервной системе – за синтез эндорфинов (антистрессовых пептидов), в коже – коллагена, в органах генитальной сферы – за пролиферацию слизистой оболочки. Кроме перечисленных геномных эффектов эстрогены обладают характерной негеномной активностью, проявляющейся в их антиоксидантных эффектах и способности оказывать действие, свойственное антагонистам кальция, что, несомненно, также играет важную роль в защите эстрогенами нейронов головного мозга, сердечно-сосудистой системы и других органов от избытка радикалов, разрушающих мембранные структуры, и избытка ионов кальция, способствующих спастическим реакциям.
   Существующие данные о фармакологических свойствах различных эстрогенов указывают на предпочтительность использования для целей ЗГТ в основном натуральных эстрогенов (например, эстрадиола и его эфиров, быстро гидролизирующихся при попадании в организм). Среди пероральных препаратов для ЗГТ врачи (особенно в Европе) чаще всего назначают средства (климодиен, климонорм, климен, цикло-прогинова, прогинова), содержащие эстрадиола валерат – пролекарство эндогенного 17
b-эстрадиола.
   В странах Северной Америки до последнего времени в качестве эстрогенных препаратов чаще использовали конъюгированные эквин-эстрогены, получаемые из мочи жеребых кобыл и представляющие собой смесь сульфатов натрия, эстрон-сульфата (они составляют около 50%), эквилин-сульфата (25%) и 17
a-дигидроэквилин-сульфата (15%). Оставшиеся 15 % составляют неактивные сульфаты эстрогенов. Эквилин обладает высокой активностью; он депонируется в жировой ткани и продолжает действовать даже после прекращения введения препарата.
   Эстрогены конской мочи и их синтезированные аналоги оказывают более резкое влияние на синтез субстрата ренина и гормоносвязывающие глобулины по сравнению с эстрадиола валератом. Согласно проведенным сравнительным исследованиям конъюгированные эстрогены в отличие от 17
b-эстрадиола вызывают статистически значимое снижение антритромбина III (ключевой фактор в развитии инфаркта миокарда и тромбоэмболий) в плазме через 3, 6, 9 и 12 мес от начала терапии.
   Не менее значимым фактором является биологический полупериод полужизни лекарственного препарата. Эстрогены конской мочи не включаются в метаболизм в печени и других органах, тогда как эстрадиол быстро метаболизируется с полупериодом существования 90 мин. Этим объясняется очень медленное выведение эквилина из организма, о котором свидетельствует сохранение его повышенного уровня в сыворотке крови, отмеченное даже через 3 мес после прекращения терапии.
    Другие природные эстрогены – эстрон и эстриол имеют меньшую биологическую активность. В обычной оральной дозе 2–4 мг эстриол не оказывает стимулирующего действия на эндометрий и для профилактики остеопороза, благоприятного действия на липидный метаболизм и сердечно-сосудистую систему назначение одного эстриола в обычно используемой дозе недостаточно.
   Вопрос о выборе эстрогенного препарата может стать принципиальным, так как недавно появились данные эпидемиологических исследований о повышении риска рака молочной железы и яичников, а также риска ишемических заболеваний у женщин в постменопаузе при длительном приеме конъюгированных эстрогенов. В отношении препаратов натуральных эстрогенов (эстрадиол или эстрадиола валерат), которые быстрее выводятся из организма и более физиологично влияют на процессы метаболизма, данные эпидемилологических исследований свидетельствуют о том, что они защищают от развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивают продолжительность жизни, а не только ее качество.
   Эстрогенные препараты в качестве монотерапии (монофазные препараты) применяют у женщин с удаленной маткой. У женщин с интактной маткой обязательным является сочетание эстрогенного компонента с прогестагенным для снижения риска гиперплазии эндометрия.
   Двухфазные препараты характеризуются включением гестагена в последние 10–12 таблеток, тем самым предотвращая развитие гиперплазии эндометрия и эпителия молочных желез. На фоне применения этих средств, как правило, ежемесячно возникает менструальноподобная реакция. При приеме двухкомпонентных препаратов, содержащих эстроген и гестаген в монофазном режиме, менструальная реакция бывает не более чем в 8% случаев. Поэтому эти препараты предпочтительны у женщин старшей возрастной группы или у пациенток с отрицательной реакцией на возможность
возобновления менструаций.
   В последние годы многие женщины предпочитают пользоваться эстрогенами для наружного применения (например, пластырями), которые дают такие же эффекты, как и средства для применения внутрь; эти препараты также предпочтительнее назначать женщинам с гепатобилиарной патологией, так как они всасываются через кожу, минуя воротную вену. У женщин с интактной маткой необходимо добавление к терапии гестагенов.   

Назначение эстрогенов у женщин с интактной маткой
   
Все эстрогенные препараты, указанные в табл. 2, содержат гестаген; они непригодны для использования в качестве пероральных контрацептивов или сочетания с ними.
   Эстрадиол в комбинации с гестагеном
   
Выбор препараты из этой группы обусловлен периодом возрастных гормональных изменений у женщины. В пременопаузе рекомендуют назначать препараты с циклическим режимом приема (климонорм, климен, цикло-прогинова, фемостон) – семидневный перерыв в их приеме каждый месяц сопровождается менструальноподобным кровотечением. Наиболее оптимальная доза гестагена присутствует в препарате “Климонорм”, что обеспечивает хороший контроль цикла, достаточную защиту эндометрия от гиперпластического эффекта эстрогенов и в то же время сохранение благоприятного действия эстрогенов на обмен липидов и сердечно-сосудистую систему. Дополнительно входящий в состав климонорма левоноргестрел усиливает действие эстрадиола, направленное на профилактику и лечение остеопороза.
   Показано, что применение климонорма у женщин от 40 до 74 лет в течение 12 мес приводит к повышению плотности губчатой и кортикальной костных тканей на 7 и 12 % соответственно ( Hempel, Wisser, 1994). Минеральная плотность поясничных позвонков у женщин в возрасте от 43 до 63 лет при применение климонорма в течение 12 и 24 мес увеличивается
с 1,0 до 2,0 и 3,8 г/см2 соответственно. Лечение климонормом в течение 1 года пременопаузальных женщин с удаленными яичниками сопровождается восстановлением до нормального уровня величин минеральной плотности костной ткани и маркеров костного метаболизма. По этому параметру климонорм превосходит фемостон. Дополнительная андрогенная активность левоноргестрела, по-видимому, имеет также весьма существенное значение и для формирования состояния психического комфорта. Если климонорм устраняет или уменьшает симптомы депрессии, то фемостон у 5–10% пациенток усиливает симптомы депрессивного настроения, что требует прерывание терапии.
   Важным преимуществом левоноргестерла как гестагена является его почти 100% биодоступность, что обеспечивает стабильность его эффектов, выраженность которых практически не зависит от характера питания женщины, наличия у нее желудочно-кишечных заболеваний и активности печеной системы, метаболизирующей ксенобиотики при их первичном прохождении. Отметим, что биодоступность дидрогестерона составляет лишь 28% и его эффекты поэтому подвержены заметным различиям, как межиндивидуальным, так и интериндивидуальным.
    Кроме того, нужно отметить, что циклический (с семидневным перерывом) прием климонорма обеспечивает отличный контроль цикла и низкую частоту межменструальных кровотечений. Фемостон, применяемый в непрерывном режиме, в этом отношении слабее контролирует цикл, что может быть связано с более низкой прогестагенной активностью дидрогестерона по сравнению с левоноргестрелом. Если при приеме климонорма регулярность менструальных кровотечений наблюдается в 92% от всех циклов и число случаев межменструальных кровотечений – 0,6%, то при применении фемостона эти величины равны 85% и 4,3–9,8% соответственно. Вместе с тем характер и регулярность менструальных кровотечений отражает состояние эндометрия и риск развития его гиперплазий. Поэтому применение климонорма с точки зрения профилактики возможных гиперпластических изменений в эндометрии предпочтительнее фемостона.
   При этом следует отметить, что климонорм обладает выраженной активностью в отношении лечения климактерического синдрома. При анализе его действия у 116 женщин в течение 6 мес выявлено снижение индекса Куппермана с 28,38 до 5,47 (через 3 мес он снизился до 11,6) при отсутствии влияния на артериальное давление и массу тела (Сzekanowski R. и соавт., 1995).
   В то же время следует отметить, что климонорм выгодно отличается от препаратов, содержащих в качестве гестагена другие производные 19-нортестостерона (норэтистерон) с более выраженными андрогенными свойствами. Норэтистерона ацетат (1 мг) противодействует положительному влиянию эстрогенов на концентрацию ЛПВП-холестерина и, кроме того, может повышать уровень липопротеинов низкой плотности, увеличивая тем самым риск сердечно-сосудистой патологии.
   Климонорм специально разработан с целью повышения эффективности заместительной гормональной терапии и профилактического применения с учетом требований максимальной безопасности препарата. Этот препарат, отличаясь оптимальным соотношением гормонов, не только оказывает положительное влияние на липидный профиль, но и способствует быстрому уменьшению климактерических симптомов. Оказывает не только профилактическое, но и лечебное действие на остеопороз. Климонорм отличается высокой эффективностью при атрофических расстройствах мочеполовой системы и кожных атрофических нарушениях, а также для лечения психосоматических нарушений: раздражительности, депрессии, нарушениях сна, забывчивости. Климонорм хорошо переносится: более 93% всех женщин, принимающих климонорм, отмечают только положительные изменений в своем самочувствии (Сzekanowski R. и соавт., 1995).
   Климонорм следует считать препаратом выбора для целей ЗГТ в период пре- и перименопаузы у большинства женщин с остеопорозом, психосоматическими нарушениями, атрофическими изменения слизистых мочеполовой системы, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, с высоким риском развития рака толстой кишки, болезни Альцгеймера.
   Женщинам, нуждающимся в дополнительной защите от гиперплатических процессов в эндометрии, лучше назначать препарат “Цикло-Прогинова”, в котором активность гестагенного компонента в 2 раза выше по сравнению с климонормом. В состав климена входит ципротерона ацетат, который наряду с гестагенной обладает антиандрогенной активностью. Поэтому этот препарат рекомендован женщинам, нуждающимся в гормональной заместительной терапии, с симптомами андрогенизации (себорея, акне, гирсутизм, андрогенетическая алопеция).
   В период постменопаузы следует применять препараты, предназначенные для непрерывного приема (табл. 3). Из них дополнительными преимуществами, связанными с хорошей переносимостью, обладает климодиен, поскольку входящему в его состав диеногесту присуща умеренная антиандрогенная активность и оптимальная фармакокинетика
.
   Применение эстрадиола в комбинации с прастероном (дегидроэпиандростероном) энантатом, относящимся к андрогенам, предпочтительно у женщин, страдающих инволюционными процессами мочевыводящей системы, снижением либидо, дистрофическими дерматологическими осложнениями климактерического периода.
   Климодиен содержит 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста в одной таблетке. Первый компонент хорошо известен и описан, второй является новым и его следует описать подробнее.
   Диеногест объединил в одной молекуле, обладающей почти 100% биодоступностью, свойства современных 19-норпрогестагенов и производных прогестерона. Диеногест –
17a-цианометил-17b-гидрокси-эстра-4.9(10)-диен-3-один (С2ОН252) отличается от других производных норэтистерона тем, что содержит 17-цианметиловую группу (-СН2СN) вместо 17 (альфа)-этиниловой группы. В результате этого изменились размер молекулы, ее гидрофобные свойства и полярность, что в свою очередь повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало диеногесту как гибридному гестагену уникальный спектр эффектов.
   Прогестагенная активность диеногеста особенно высока благодаря наличию двойной связи в позиции 9.
   В отличие от других производных нортестостерона, которые содержат этиниловую группу, диеногест не подавляет активности ферментов, содержащих цитохром Р-450. Благодаря этому диеногест не влияет на метаболическую активность печени, что является его несомненным преимуществом.
   Период полувыведения диеногеста в терминальную фазу является достаточно коротким по сравнению с другими прогестагенами, сходен с таковым норэтистерона ацетата и колеблется между 6,5 и 12,0 ч. Это делает удобным его ежедневное применение в однократной дозе. При этом в отличие от других прогестагенов кумуляция диеногеста при ежедневном пероральном приеме незначительна.
   В исследованиях на молекулярных моделях было показано, что диеногест не только не обладал андрогенной активностью, но стал первым 19-норпрогестагеном, которому присуща определенная антиандрогенная ативность. В отличие от большинства производных нортестостерона диеногест не конкурирует с тестостероном за связывание с глобулином, связывающим половые стероиды, а также не влияет на вызванное эстрогенами повышение его уровня. Следовательно, применение климодиена приводит к снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке. Диеногест оказывает антиандрогенное действие также и на местном уровне, снижая превращение тестостерона в более активную форму – дигидротестостерон, благодаря ингибированию 5a-редуктазы по конкурентному механизму в коже.
   Диеногест хорошо переносится и характеризуется низкой частотой побочных эффектов. В отличие от эстроген-зависимого увеличения уровня ренина в течение контрольного цикла на фоне диеногеста повышения ренина не отмечалось. Кроме того, диеногест вызывает меньшую агрегацию тромбоцитов, чем медроксипрогестерона ацетат, а также оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы.
   Таким образом, сочетание положительных свойств 19-норпрогестинов с таковыми С21-прогестагенов идеально подходит для комбинированного применения с эстрадиола валератом в составе препарата “Климодиен” для заместительной гормональной терапии.
   Климодиен эффективно купирует проявления и симптомы климактерия, связанные со снижением уровня гормонов после наступления менопаузы. Индекс Куппермана при приеме климодиена в течение 48 нед уменьшался с 17,9 до 3,8, улучшал вербальную и визуальную память, устранял бессонницу и нарушения дыхания во сне. По сравнению с монотерапией эстрадиола валератом комбинация эстрадиола валерата с диеногестом оказывала более выраженное положительное влияние на атрофические изменения мочеполового тракта, проявляющиеся сухостью влагалища, дизурией, частыми позывами к мочеиспусканию и др.
   Прием климодиена сопровождался благоприятными изменениями в обмене липидов, которые, во-первых, полезны для предотвращения атеросклероза, а во-вторых, способствуют перераспределению жира по женскому типу, делая фигуру более женственной.
   Специфические маркеры костного метаболизма (щелочная фосфатаза, пиридинолин, дезоксипиридинолин) при приеме климодиена изменялись характерным образом, свидетельствующим об ингибировании активности остеокластов и выраженном подавлении резорбции костей, что указывают на снижение риска остеопороза
.
   Описание фармакологических свойств климодиена будет неполным, если не отметить его способности увеличивать у постменопаузальных женщин содержания эндогенных медиаторов, опосредующих вазодилатацию – цГМФ, серотонина, простациклина, релаксина, что позволяет отнести данный препарат к средствам с вазорелаксирующей активностью, способных улучшать кровообращение.
   Использование климодиена приводит к атрофическим изменениям эндометрия у 90,8% женщин, поэтому предупреждает развитие его гиперплазии. Кровянистые выделения, которые относительно часто отмечаются в первые месяцы терапии, снижаются с увеличением продолжительности лечения. Частота неблагоприятных и побочных эффектов является сходной при лечении женщин в постменопаузе подобными препаратами.
   Таким образом, можно сделать вывод, что для женщин в период постменопаузы препаратом выбора для непрерывного комбинированного режима заместительной гормональной терапии является климодиен, который, отвечая всем необходимым стандартам эффективности, переносимости и безопасности, способствует сохранению женственности после наступления менопаузы.
   Назначение эстрогенов у женщин с удаленной маткой
   Все препараты, перечисленные в табл. 4, не содержат прогестагенов. При наличии интактной матки применение этих препаратов следует сочетать с гестагенами (внутриматочная гормоновысвобождающая система “Мирена”, 20 мкг в сутки или дюфастон, внутрь по 10 мг).
   Наиболее физиологичным путем создания нужной концентрации эстрогенов в крови женщин следует признать трансдермальный путь введения эстрадиола, для чего были разработаны препараты накожных пластырей эстрадиола, среди которых одним из лучших является пластырь “Климара”, применяемый раз в неделю и обеспечивающий постоянный уровень эстрадиола в крови. Фармакокинетика эстрадиола при его трансдермальном введении отличается от той, которая имеет место после его перорального введения. Это отличие заключается в первую очередь исключением обширного начального метаболизма эстрадиола в печени и значительно меньшим влиянием на печень. При трансдермальном введении эстрадиол меньше превращается в эстрон, который после перорального приема препаратов эстрадиола превосходит по своему уровню последний в плазме крови. Кроме того, после перорального приема эстрогенов они в значительной степени подвергаются печеночно-кишечной рециркуляции. В результате при использовании пластыря “Климара” имеет место близкое к норме соотношение эстрон/эстрадиол в крови и исчезает эффект первичного прохождения эстрадиола через печень, но сохраняются благоприятное влияние гормона на вазомоторные симптомы и защита костной ткани от остеопороза. Оральный, но не трансдермальный эстрадиол увеличивает уровень секс-стероидосвязывающего глобулина в сыворотке и содержание холестерина в желчи. Трансдермальный эстрадиол, по сравнению с оральным, примерно в 2 раза слабее влияет на обмен липидов в печени.    

Заключение
   
При выборе препарата для ЗГТ у женщин необходимо учитывать как возраст и массу тела пациенток, так и особенности анамнеза, а также относительный риск и противопоказания к использованию.
   Оральные препараты для ЗГТ лучше принимать женщинам с атрофическими изменения кожи, гиперхолестеринемией, возможно курящим женщинам и женщинам с высоким риском развития рака толстой кишки.
   Трансдермальные эстрогены предпочтительнее использовать у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, диабетом, гипертриглицеридемией и возможно у женщин после холецистэктомии.
   Монотерапия эстрогенами показана женщинам с удаленной маткой и возможно женщинам в старческом возрасте, страдающим заболеванием сосудов сердца или болезнью Альцгеймера.
   Комбинированная эстроген-гестагенная терапия показана женщинам с неудаленной маткой, а также женщинам с удаленной маткой при наличии гипертриглицеридемии или эндометриоза в анамнезе.
   Выбор режима ЗГТ зависит от выраженности климактерического синдрома и его периода. В перименопаузе предпочтительно использовать двухфазные комбинированные препараты в циклическом режиме (климонорм). В постменопаузе целесообразно постоянно использовать комбинацию эстрогена с гестагеном; так как в этом возрасте у женщин, как правило, увеличена резистентность к инсулину и наблюдается гиперхолестеринемия, им лучше использовать климодиен – единственный препарат для непрерывного приема, содержащий в своем составе гестаген с антиандрогенной активностью.
   Таким образом, в настоящее время имеется достаточно большой выбор препаратов для ЗГТ, весьма хорошо изучены особенности ее проведения в зависимости от возраста женщины и выраженности тех или иных климактерических симптомов, что позволяет надеяться на более широкое использование заместительной гормонотерапии, способной улучшить качество и увеличить продолжительность жизни у каждой женщины с учетом ее индивидуальных особенностей.



В начало
/media/provisor/02_05/27.shtml :: Wednesday, 02-Oct-2002 20:21:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster