Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 5/2002 ВАЖНЕЙШИЕ СИМПТОМЫ

Комментарии к диагностическому алгоритму при запоре.


Алгоритм обследования и лечения при запоре

   Запор – это нарушение функции толстой кишки, характеризующееся урежением частоты стула (менее 3 раз в неделю) с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. К этим симптомам может присоединяться чувство неполного опорожнения кишечника.
   Жалобы на запор предъявляют в среднем 12 человек из 1000 обратившихся за медицинской помощью. Прежде всего необходимо выяснить, что больной называет запором (некоторые пациенты убеждены, что дефекация непременно должна быть ежедневной), спрашивают о частоте дефекаций и о консистенции кала, наличии примесей крови и слизи, уточняют, нет ли затруднений или боли при дефекации. Внезапно развившийся запор без видимых причин требует направления пациента к специалисту.
   Причины запора многообразны. С целью установления этиологии запора оценивают время кишечного транзита, проводят ирригоскопию, колоноскопию с биопсией и ряд других исследований.

Наиболее опасные заболевания
   
У лиц среднего и пожилого возраста при появлении запора необходимо в первую очередь исключить рак толстой кишки. Сопутствующими симптомами могут быть: боль в животе, примесь крови в стуле, слабость, недомогание, анемия, чередование поносов и запоров. Риск заболеть раком толстой кишки в общей популяции равен 4%, а у ближайших родственников больных раком толстой кишки – 33%. Рак яичников и лимфома также могут сопровождаться развитием запора.
   В педиатрической практике при задержке мекония у новорожденного или тяжелом запоре у грудного ребенка следует заподозрить болезнь Гиршпрунга – заболевание, характеризующее аганглиозом – врожденным отсутствием нервного сплетения, обеспечивающего пассаж каловых масс по толстой кишке.
   Лечение перечисленных выше причин запора хирургическое, при необходимости в случае неоплазий проводятся химиотерапия и облучение.

Таблица 1. Лекарственные препараты, вызывающие запор

Антациды, содержащие карбонат кальция или гидроксид алюминия

Опиаты

Антидиарейные средства

Отмена слабительных (после длительного приема)

Антипаркинсонические средства*

Препараты железа

Барбитураты

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол)

Бензодиазепины

Соли тяжелых металлов (особенно свинца)

Н1- блокаторы*

Сульфат бария

Верапамил

Тиазидные и петлевые диуретики (из-за гипокалиемии)

Ганглиоблокаторы

 

Ингибиторы МАО

Трициклические антидепрессанты*

Клонидин

Фенотиазины*

Миорелаксанты

М-холиноблокаторы

НПВС (ингибируют синтез простагландинов)

Цитостатики

Примечание: * – обладают М-холиноблокирующим действием

Таблица 2. Продукты, увеличивающие объем кишечного содержимого (представлены в порядке увеличения эффективности)

Картофель
Бананы
Цветная капуста
Горох
Белокочанная капуста
Салат
Яблоки
Морковь
Отруби

Другие заболевания/состояния
   
При беседе с пациентом необходимо уточнить, какие препараты он принимает. Ряд лекарств, в качестве побочного эффекта, вызывает запор, который проходит после отмены соответствующего препарата (см. табл. 1).
   Запор также может быть проявлением депрессии, неврогенной анорексии, шизофрении и морфинизма.
   К числу неврологических заболеваний, сопровождающихся развитием запора, относятся: параплегия, рассеянный склероз, вегетативная нейропатия, паркинсонизм.
   Эндокринная патология: гипотиреоз и гиперпаратиреоз нередко сопровождаются запором.

Функциональный запор
   
В развитых странах чаще всего наблюдается так называемый простой запор, основные причины которого – недостаток в пище продуктов, богатых клетчаткой (злаки, свежие овощи и фрукты), и малоподвижный образ жизни. От количества клетчатки в рационе зависит плотность кала и время пассажа содержимого кишечника. Так, у жителей западных стран этот показатель равен в среднем 60 ч, а у коренных жителей Африки, рацион которых богат клетчаткой, – в два раза меньше.
   Кроме того, причинами простого запора могут быть подавление позывов к дефекации, плохие условия работы, непривычная пища во время дальних поездок.
   Гипокинезия кишечника наблюдается обычно у молодых женщин. Запор у них начинается, как правило, в детском или подростковом возрасте, усиливается после родов или строгой диеты с целью похудания.
   Синдром раздраженной толстой кишки также может протекать с запором, при этом явлений гипокинезии толстой кишки не отмечается.    

Лечение
   
Залогом успешного лечения запора является точное установление его причины и по возможности ее устранение.
   Диета. После исключения органических причин запора дают рекомендации по изменению образа жизни и питания. Они включают в себя: активные физические упражнения, достаточный прием жидкости (не менее 2–3 л в сутки), отказ от постоянного приема слабительных. В пище должно содержаться достаточное количество клетчатки: овощи, фрукты, крупы, хлеб с отрубями (табл. 2). Клетчаткой особенно богата кожура фруктов, в мякоти некоторых из них (чернослив, инжир, ревень, абрикосы) содержатся веществ, обладающие послабляющим эффектом. В случаях неэффективности диеты, обогащенной клетчаткой, рекомендуют ежедневно принимать отруби по 3–6 столовых ложек в день, предварительно обдав их кипятком.

Медикаментозное лечение
   
1. Гидрофильные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого. К ним относятся: микрокристаллическая целлюлоза, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника, отруби. Применение этих препаратов в качестве монотерапии у больных функциональным запором в ряде случаев дает положительный эффект.
   2. Осмотические слабительные. Препараты этой группы занимают важное место в лечении запоров, их эффективность выше, чем у пищевых волокон. Ряд лекарств (магния сульфат, магния гидроксид) используется кратковременно, другие предназначены для пролонгированного приема — лактулоза, форлакс.
   3. Ди- и олигосахариды. Лактулоза (дюфалак) — синтетический неабсорбируемый углеводород, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной, пропионовой и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Лактулоза безопасна при длительном приеме и с успехом используется в педиатрической практике.

Дюфалак
   Форма выпуска, состав и упаковка:
порошок для приема внутрь. 1 пак. Лактулоза 10 г. Прочие ингредиенты: галактоза, лактоза. Пакеты из алюминиевой фольги (10) – пачки картонные. Сироп 100 мл. Лактулоза 67 г.
   Фармакологическое действие: слабительный препарат с осмотическими свойствами. Активное вещество представляет собой синтетический дисахарид, который не гидролизуется в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде, где расщепляется под действием флоры толстой кишки с образованием низкомолекулярных органических кислот, что приводит к понижению рН содержимого кишечника. Наряду с этим увеличивается объем каловых масс. Это приводит к размягчению стула и стимулирует перистальтику кишечника. В результате препарат оказывает слабительный эффект и нормализует работу кишечника.
   Под действием препарата увеличивается поглощение аммиака толстой кишкой и выведение его из организма, стимулируется рост ацидофильных бактерий (в том числе лактобактерий), подавляется размножение протеолитических бактерий и уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ, выделяющихся протеолитической флорой и играющих важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии.
   Клинический эффект наступает через 2 дня лечения.
   Показания:

    Режим дозирования. Для лечения запоров и при необходимости размягчения стула препарат в форме порошка для приема внутрь назначают взрослым в дозе 10–30 г/сут в первые 2 дня. Затем переходят на поддерживающую дозу 10–20 г/сут. Для детей в возрасте 7–14 лет начальная доза составляет 10 г/сут, поддерживающая – 7–10 г/сут; для детей в возрасте 1–6 лет начальная и поддерживающая дозы одинаковы и составляют 3–7 г/сут. Детям в возрасте до 1 года препарат назначают в дозе 3 г/сут.
   Дозы дюфалака в форме сиропа представлены в таблице.

Возраст

Начальная доза

Поддерживающая доза

Взрослые

15–45 мл

10–25 мл

Дети 7–14 лет

15 мл

10 мл

Дети 3–6 лет

5–10 мл

5–10 мл

Дети до 3 лет

5 мл

5 мл

   Предпочтительно использовать дюфалак в форме сиропа при необходимости применения препарата в более низких дозах у детей. Препарат следует принимать 1 раз/сут утром во время еды, с водой, любой другой жидкостью или с пищей.
   Коррекцию дозы проводят в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается улучшения состояния больного.
   При лечении печеночной энцефалопатии дюфалак назначают в форме порошка для приема внутрь по 20–30 г 3 раза/сут или в форме сиропа по 30–50 мл 3 раза/сут. Затем переходят на поддерживающую дозу, которую подбирают индивидуально таким образом, чтобы показатель рН каловых масс находился в пределах 5,0–5,5. Препарат в поддерживающей дозе назначают 2–3 раза/сут.
   Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: в первые дни – метеоризм (проходящий самостоятельно через 2 дня); при длительном применении в высоких дозах возможны боли в области живота, диарея.
   Со стороны обмена веществ: возможны нарушения электролитного баланса (вследствие диареи).
   Противопоказания:

     Беременность и лактация. Дюфалак можно применять при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) по показаниям.
   Особые указания. Препарат следует с осторожностью назначать больным сахарным диабетом, особенно при лечении печеночной энцефалопатии. При длительном применении препарата (более  6 мес) в повышенных дозах следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
   При применении препарата пациентам с недостаточностью лактазы необходимо контролировать потребление сахара. Следует иметь в виду, что в 15 мл сиропа содержится до 1,7 г галактозы и до 1 г лактозы.
   4. Средства, усиливающие перистальтику кишечника (сенна, фенолфталеин, крушина, касторовое масло, бисакодил, натрия пикосульфат) следует применять короткими курсами и при неэффективности других препаратов. Это обусловлено тем, что при их длительном использовании эффективность лечения значительно снижается: спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет — только 11%. Другим неблагоприятным эффектом служит развитие меланоза слизистой толстой кишки, что повышает риск развития рака.
   5. Размягчающие слабительные – вазелиновое масло, ректальные свечи с глицерином, микроклизмы с сорбитолом – применяются кратковременно.
   6. Регуляторы моторики. Используются в лечении гипокинезии толстой кишки и у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. К этой группе лекарственных средств относятся спазмолитики (дицетел, дюспаталин, метеоспазмил, спазмомен) и прокинетики (цизаприд).



В начало
/media/provisor/02_05/4.shtml :: Wednesday, 02-Oct-2002 20:29:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster