Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 6/2002 ДЕРМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Дерматофития стоп


О.Н. Хабиб

клинический фармаколог, Москва

Определение
   
Термином дерматофития стоп обозначается поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Возбудители дерматофитий относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Эпидемиология
   
Заболевание наиболее распространено в возрастной группе от 20 до 50 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Инфицирование происходит при хождении босиком по зараженной поверхности, содержащей чешуйки человеческой кожи, в которой возбудители дерматофитий сохраняют жизнеспособность более 12 месяцев. К факторам риска относится жаркий влажный климат, ношение закрытой обуви, повышенная потливость.   

Клиническая картина
   
Дерматофития стоп проявляется эритемой (покраснением), шелушением и повышенным ороговением кожи, образованием везикул и пузырей. Субъективно заболевание может протекать бессимптомно или проявляться зудом; в случае присоединения бактериальной инфекции появляются болезненные ощущения. Обычно поражаются обе, реже — одна стопа
   Грибковое поражение стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний: за счет трещин межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.   

Классификация
   
Выделяют несколько клинических форм дерматофитий в зависимости от локализации поражения и особенностей протекания заболевания.
   Межпальцевая дерматофития. Наиболее часто грибковая инфекция поражает межпальцевые промежутки – межпальцевая форма, которая может протекать остро или хронически. Излюбленная локализация — промежуток между мизинцем и IV пальцем. Кроме межпальцевых промежутков могут поражаться прилегающие участки стопы. При острой форме появляется шелушение, отслойка эпидермиса, трещины, мокнутие, эритема. В хронических случаях заболевание протекает бессимптомно. Возбудители: дерматофиты (T. mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum, E. Floccosum), Candida albicans, Scytalidium hyalinum, Hendersonula toruloidea.
   Межпальцевый кандидоз. Проявляется зудом, жжением, эрозиями межпальцевых промежутков. При осмотре видна эрозия красного цвета, окруженная белым венчиком мацерированной кожи. Поражаются те же межпальцевые промежутки, что и при других грибковых инфекциях. Межпальцевый кандидоз может сочетаться с кандидозом ногтевых пластинок и ногтевых валиков. Кандидоз ногтевых пластинок (онихия) и ногтевых валиков (паронихия) проявляется отеком и покраснением ногтевых валиков, дистрофическими изменениями ногтей.
   Подошвенной дерматофитией чаще болеют люди, страдающие аллергическими заболеваниями. Локализация – подошва и боковые поверхности стопы; верхняя граница как бы соответствует краю балетной туфли. Характерны эритема с четкими границами и мелкими папулами по краям, шелушение, повышенное ороговение. Возбудители –  T. rubrum (самый частый возбудитель, особенно у людей, страдающих аллергическими заболеваниями), E.floccosum.
   Реже остальных встречается дисгидротическая дерматофития, для которой характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей, содержащих прозрачную жидкость. Наличие гноя указывает на инфицирование Staphylococcus aureus. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии с неровными, фестончатыми краями. Поражаются: подошва, медиальная поверхность стопы, межпальцевые промежутки.

Основные наружные противогрибковые средства

Группа

Препараты

Производные имидазола

Бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол

Аллиламины

Тербинафин*

Замещенные пиридоны

Циклопирокс

* См. фармакологический справочник в конце статьи.

   По патогенезу эта форма сходна с аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов). Самый частый возбудитель — T. mentagrophytes. При этой форме дерматофитии стоп может появиться везикулярная сыпь на ладонях и пальцах рук – дерматофитиды.
   Как осложнение межпальцевой дерматофитии развивается глубокая дерматофития. Мацерация и присоединение бактериальной инфекции приводят к поражению дермы и изъязвлению. Возбудители этой формы: T. rubrurm, E. floccosum, T. mentagrophytes, а также другие грибы – Candida albicans.
   Для дерматофитии стоп характерно хроническое течение с обострениями в жаркую погоду. Пораженная кожа служит воротами для бактериальных инфекций и развитию таких осложнений, как лимфангиит, рожа и флегмона, которые особенно часты у тех больных, которые перенесли операции на подкожных венах ног (например, при хирургическом лечении варикозной болезни).   

Диагностика
   
Проводят микроскопическое исследование соскобов и посев на среды для грибов. Дерматофитов обнаруживают у 31% больных с пораженными межпальцевыми промежутками и у 11% больных без признаков межпальцевой дерматофитии. Возможна смешанная инфекция (дерматофиты плюс Candida spp.).   

Лечение
   
Выбор лечения зависит от формы дерматофитии.
   Межпальцевая дерматофития. При остром течении межпальцевой дерматофитии применяют примочки с жидкостью Бурова и жидкостью Кастеллани. Для лечения хронической формы с целью уменьшения потливости применяют 20% раствор хлорида алюминия 2 раза в сутки. Используют местные противогрибковые средства (см. таблицу), которые наносят 2 раза в сутки в течение 2–4 недель.
   Местное лечение противогрибковыми средствами отличается высокой эффективностью, хорошей переносимостью и минимальным риском развития лекарственных взаимодействий.
   В случае неэффективности местных противогрибковых средств, сопутствующем онихомикозе, обширном поражении и подошвенной форме дерматофитии стоп применяют противогрибковые препараты внутрь. С этой целью могут быть использованы тербинафин, итраконазол, гризеофульвин. Из вышеперечисленных препаратов наиболее эффективным при дерматофитиях считается тербинафин.
   Системное лечение дерматофитий сопряжено с риском побочных эффектов и требует осторожности. Системные препараты следует применять только под контролем дерматолога.
   При кандидозной онихии и паронихии используют кремы с нистатином или производными имидазола 2 раза в день. При неэффективности местного лечения и при поражении ногтя назначают флуконазол (см. фармакологический справочник в конце статьи).
   Подошвенная дерматофития. Наиболее трудна для лечения подошвенная дерматофития, поскольку у многих больных нарушен иммунитет, утолщенный роговой слой эпидермиса препятствует действию противогрибковых средств, а сопутствующий онихомикоз (что бывает часто) служит резервуаром инфекции. Применяют окклюзионные повязки с кератолитическими средствами (салициловой или молочной кислотой), добиваются излечения онихомикоза.
   В лечении подошвенной дерматофитии используют как местные, так и системные противогрибковые препараты.
   В лечении дисгидротической дерматофитии наряду с применением противогрибковых средств используют примочки, влажновысыхающие повязки; в тяжелых случаях назначают кортикостероиды внутрь.   

Профилактика
   
Профилактические мероприятия – залог снижения заболеваемости дерматофитиями. Меры первичной профилактики включают ношение индивидуальной обуви дома, в общественных банях, бассейнах. Сразу после мытья стопы обрабатывают бензоилпероксидом. Больные сахарным диабетом и люди, перенесшие операции на подкожных венах ног, должны быть особенно осторожны в связи с высоким риском осложнений (лимфангиита, рожистого поражения, флегмоны).
   Вторичная профилактика необходима для предотвращения рецидивов межпальцевой и подошвенной дерматофитии стоп. Ноги моют ежедневно, после чего обрабатывают их бензоилпероксидом. Это недорогой и эффективный метод профилактики. Можно использовать противогрибковые кремы и присыпки.   

Фармакологический справочник
   Микосист (Флуконазол) Гедеон Рихтер

   Состав и форма выпуска: 1 капсула содержит флуконазола 50, 100 или 150 мг.
   Фармакологическое действие: Противогрибковое.
   Показания: Кандидоз (системный, слизистых оболочек и др.), криптококкоз (в том числе криптококковый менингит), микозы кожи, эндемические микозы; онихомикозы, профилактика грибковых инфекций у больных СПИДом и при злокачественных новообразованиях.
   Противопоказания: Гиперчувствительность.
   Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно только при опасных для жизни тяжелых инфекциях, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
   Побочные действия: Тошнота, рвота, боль в нижней части живота, метеоризм, диарея, кожные высыпания.
   Взаимодействие: Усиливает эффект пероральных гипогликемических препаратов (производных сульфонилмочевины), кумариновых антикоагулянтов, повышает концентрацию циклоспорина и теофиллина в плазме. Гидрохлортиазид повышает концентрацию Микосиста в крови на 40%, рифампицин – снижает. При одновременном применении с цизапридом и зидовудином возможно развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии.
   Способ применения и дозы: При кандидозе слизистых оболочек и кожи – 50–100 мг/сут в течение 14–30 дней, при орофарингеальном кандидозе – 7–14 дней, атрофическом кандидозе полости рта – 14 дней, при остром влагалищном кандидозе и кандидозном баланите в разовой дозе 150 мг, кандидозе кожи – 50–100 мг/сут в течение 14–30 дней или 50 мг/сут в течение 2–4 нед и более. При онихомикозах – 150 мг 1 раз в неделю до полного замещения пораженного ногтя здоровым.
   Детям 1 раз в сутки (в дозе, не превышающей максимальную суточную дозу для взрослых). При кандидозе слизистых оболочек – в 1-й день 6 мг/кг/сут, затем 3 мг/кг/сут; при системном кандидозе и криптококкозе – 6–12 мг/кг/сут; для профилактики грибковых инфекций на фоне сниженного иммунитета – 3–12 мг/кг/сут. Новорожденным назначают в тех же дозах, но 1 раз в 3 дня, детям в возрасте 3–4 нед – 1 раз в 2 дня.
   Меры предосторожности: При нарушении функции почек суточную дозу необходимо уменьшить.
   Срок годности: 2 года.
   Условия хранения: При температуре 15–30 °C

   Фунготербин Нижфарм (Россия)
    Действующее вещество:
Тербинафин
   Фармакологическая группа: Противогрибковые средства
   Состав и форма выпуска: 100 г крема содержат тербинафина гидрохлорида 1 г; в алюминиевых тубах по 15 г, в картонной пачке 1 туба.
   Фармакологическое действие: Противогрибковое (фунгицидное). Эффективен в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов.
   Показания: Грибковые инфекции кожи, вызванные дерматофитами Trichophyton, Microsporum canis и Epidermophyton floccosum, дрожжеподобными грибами рода Candida, разноцветный лишай, вызываемый Pityrosporum orbiculare.
   Противопоказания: Гиперчувствительность.
   Побочные действия: Гиперемия, зуд, ощущение жжения на месте нанесения (обычно не требуют прекращения лечения). Аллергические реакции.
   Способ применения и дозы: Местно, взрослым и детям с 12 лет. Наносят тонким слоем на пораженные (предварительно очищенные и подсушенные) и прилегающие к ним участки кожи 1–2 раза в сутки и слегка втирают. При инфекциях, сопровождающихся опрелостью (под молочными железами, в межпальцевых промежутках, между ягодицами, в паховой области), места нанесения крема можно прикрывать марлей, особенно на ночь.
   Средняя продолжительность лечения: дерматомикоз туловища, голени и стоп – 1 раз в сутки в течение 1 нед; кандидоз кожи – 1–2 раза в сутки в течение 1–2 нед; разноцветный лишай – 1–2 раза в сутки в течение 2 нед.
   Меры предосторожности: При нерегулярном лечении или преждевременном его прекращении существует риск возобновления инфекции.
   Особые указания: Только для местного применения. Если через 2 нед лечения не отмечается признаков улучшения, следует проверить правильность установления диагноза.

Экзифин Dr. Reddy's Laboratories (Индия)
   Действующее вещество: Тербинафин.
   Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит тербинафина гидрохлорида 250 мг; 1 г крема содержит тербинафина гидрохлорида 10 мг.
   Фармакологическое действие: Противогрибковое. Обладает фунгистатической и фунгицидной активностью.
   Показания: Грибковые поражения кожи, ногтей и волос.
   Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.
   Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
   Побочные действия: Для таблеток: диспепсия, нарушения функции печени и желчевыводящих путей, расстройства вкуса, кожные реакции (сыпь, крапивница).
   Для крема: зуд, жжение или гиперемия в месте нанесения.
   Способ применения и дозы: Внутрь. Дозу устанавливают индивидуально, с учетом показаний. Таблетки: 1 раз в сутки. Взрослым – 250 мг; детям старше 2 лет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг, 20 – 40 кг – 125 мг, более 40 кг – 250 мг.
   Крем: наносят на пораженные участки и слегка втирают.
   Меры предосторожности: Соблюдать осторожность необходимо при назначении внутрь пациентам с нарушениями функций печени и/или почек. Следует избегать попадания крема в глаза.



В начало
/media/provisor/02_06/10.shtml :: Tuesday, 19-Nov-2002 09:49:33 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster