Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 6/2002 ДЕРМАТОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Местная терапия грибкового поражения ногтей


Ю.С. Бутов, О.И. Мендель

Кафедра кожных и венерических болезней ФПО РГМУ, Москва

   В последние годы в Европе наблюдается значительный рост грибковых инфекций ногтей – онихомикозов, принявший такие масштабы, что некоторые специалисты даже говорят об эпидемии онихомикоза. По данным последних эпидемиологических исследований, встречаемость грибковых инфекций у взрослых составляет от 7 до 15%.
   Заболеваемость онихомикозами среди различных групп населения неодинакова, она определяется различными факторами, включающими индивидуальные свойства организма – пол и возраст, состояние иммунной системы, наличие других заболеваний, а также условия внешней среды, в том числе экологические и социальные. С возрастом заболеваемость увеличивается: онихомикозы почти не встречаются у детей и широко распространены среди лиц пожилого возраста. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще, чем женщины. Немалую роль в развитии грибкового поражения ногтей играют сосудистые заболевания нижних конечностей, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), ожирение, различная патология стопы – плоскостопие и другие деформации.
   Отмечено, что онихомикозы больше распространены в странах с умеренным и холодным климатом, где жители большую часть года ходят в закрытой теплой обуви, а также среди представителей таких профессий как военнослужащие, шахтеры и спортсмены. Это связано с профессиональными особенностями труда – наличием замкнутого коллектива, определенной формы одежды (тяжелой, тесной обуви), общих душевых и раздевалок.   

Этиология онихомикозов
   
В зависимости от этиологического фактора выделяют следующие разновидности онихомикоза: дерматофитный онихомикоз, кандидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей.
   На долю дерматофитов приходится около 90% всех грибковых заболеваний ногтей, главные возбудители – Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytytes. Следует отметить, что для T. rubrum свойственно поражение ногтей на ногах, ногти на руках поражаются этой инфекцией гораздо реже.
   Дрожжевые грибы рода Candida – вторые по частоте (5–10% от всех случаев) после дерматофитов возбудители онихомикозов. Для них более свойственно поражение ногтей рук, где они составляют порядка 40–60% всех случаев. Основным возбудителем кандидозного онихомикоза служит Candida albicans.
   Инфекции, вызванные плесневыми грибами, чаще встречаются в странах с субтропическим и тропическим климатом. В Европейских странах описаны в качестве возбудителей онихомикоза плесневые грибы Scopulariopsis brevicaulis, Aspergiluss spp., Fusarium и Acremonium.   

Анатомо-физиологические особенности ногтя
   
Актуальность проблемы онихомикоза обусловлена не только чрезвычайно широкой распространенностью среди населения, но и связана со сложностями в терапии заболевания, которая в немалой мере обусловлена анатомо-физиологическими особенностями ногтя.
   Ноготь состоит из трех основных частей: пластинки, ложа и матрикса, которые сами по себе не представляют идеальную среду обитания для грибов. На отдаленном участке ногтевая пластинка отходит от ногтевого ложа у гипонихиума. Пространство между гипонихиумом и свободным краем ногтевой пластинки – потенциальное место для подногтевых остатков, бактерий, дрожжей и грибков.
   Эпителий ногтевого ложа состоит из нескольких клеточных слоев и имеет протяженность от лунки до гипонихиума. Ногтевое ложе может составлять около одной трети толщины окончательной ногтевой пластинки. Дорсальная и промежуточная части ногтевой пластинки происходят от ногтевого матрикса. Матрикс состоит из быстроразмножающихся клеток – кератоцитов, из которых строятся ногтевая пластинка и ногтевое ложе. За счет постоянного образования в матриксе кератоцитов идет рост ногтя от проксимального конца к дистальному.   

Клиническая картина онихомикозов
   
Клинические проявления онихомикоза определяются способом внедрения грибковой инфекции и свойствами самого гриба.
   Основным фактором, способствующим внедрению грибковой инфекции, является нарушение целостности ногтя и окружающих его тканей, например, травма во время маникюра, спортивные травмы, ношение неудобной обуви.
   Выделяют три клинические формы онихомикоза, которые в значительной степени определяют подход к лечению:

Лечение онихомикозов
   
Главной задачей лечения онихомикоза является удаление этиологического фактора – патогенного гриба из пораженных ногтей. В зависимости от пути воздействия на патогенный агент выделяют следующие виды этиотропного лечения:
   а) местное (наружное) – когда противогрибковый препарат наносится непосредственно на пораженный ноготь;
   б) системное – в случае назначения противогрибкового препарата внутрь, когда он попадает в ткани ногтя с током крови;
   в) комбинированное – сочетание системного и местного лечения.
   Выбор той или иной тактики лечения определяется клинической характеристикой онихомикоза: клинической формой, распространенностью поражения ногтя и выраженностью подногтевого гиперкератоза.
   Местное лечение показано при поверхностной форме онихомикоза, когда поражаются только верхние слои ногтевой пластинки, нет угрозы вовлечения матрикса и подногтевого гиперкератоза, и при дистально-латеральной форме, в случаях, когда имеется поражение до 1/3 глубины с отсутствующим и умеренным гиперкератозом или до 2/3 глубины ногтя с отсутствующим или умеренным гиперкератозом.

Строение ногтя


   Системная терапия показана при проксимальной и дистально-латеральной формах онихомикоза с поражением до 2/3 глубины ногтя с выраженным гиперкератозом или более 2/3 глубины ногтя с умеренным гиперкератозом.
   Комбинированная терапия проводится при дистально-латеральной форме с поражением более 2/3 глубины с выраженным гиперкератозом.
   В течение длительного времени эффективность местного лечения онихомикозов была весьма сомнительной. Классически в местной терапии сначала используются вспомогательные методы, позволяющие удалить пораженные роговые структуры ногтя и обнажить ногтевое ложе (механическое, хирургическое, химическое удаление), а затем проводится обработка пораженного места местными противогрибковыми средствами. Однако обычно применяемые местные противогрибковые препараты (присыпки, растворы, мази и кремы) являются неоптимальными для использования в лечении заболеваний ногтей: прочная кератиновая поверхность ногтя представляет собой относительно непроницаемый барьер для проникновения лекарств. Для того чтобы быть эффективными, противогрибковые препараты должны обладать хорошей проникающей способностью и высокой кумуляцией в пораженных тканях ногтя.
   В последние годы специально для лечения онихомикоза разработаны новые лекарственные формы противогрибковых препаратов в виде лака для ногтей – циклопирокс 8% лак для ногтей (Батрафен). Такая лекарственная форма полностью соответствует всем требованиям, предъявляемым к идеальному местному противогрибковому средству для лечения онихомикоза:

   Большим преимуществом лака является то, что его можно наносить сразу на ногтевую пластинку, не удаляя ее. При нанесении на ноготь лак высыхает за 30–45 секунд. После испарения растворителя концентрация действующего агента (циклопирокса) в образовавшейся пленке увеличивается в несколько раз (в 4–5 раз), что увеличивает градиент концентрации и, таким образом, прохождение сквозь ногтевую пластинку. Из лака действующее вещество проникает в ногтевую пластину, диффундирует из нее до ногтевого ложа, достигая грибковых возбудителей уже через 48 часов после первой аппликации. Эффективная концентрация активного вещества в ногтях пальцев рук достигается после недели лечения, а в ногтях пальцев ног – после двух недель лечения и сохраняется в течение 7–14 дней после прекращения лечения. Следует обратить внимание еще на одно важное преимущество местных антимикотиков в форме лака. В отличие от применяющихся системных антимикотиков, циклопирокс обладает фунгицидным действием на микробные возбудители, нарушая метаболизм гриба путем инактивации его ферментных систем – цитохромов, каталазы и пероксидазы. В присутствии циклопирокса нарушается тканевое дыхание, клетка гриба не может синтезировать белок в достаточных количествах или вырабатывать достаточное количество энергии для поддержания своей жизнедеятельности, нарушаются транспортные механизмы в клеточной мембране. Благодаря комплексному механизму действия развитие устойчивости микроорганизмов к циклопироксу маловероятно. По широте спектра действия циклопирокс превосходит большинство используемых местных противогрибковых средств. Циклопирокс проявляет высокую активность в отношении: дерматофитов (T. rubrum, T. mentagrophytytes и др.); дрожжеподобных грибов и грибов рода Candida, плесневидных грибов, грамположительных и грамотрицательных бактерий.
   Местная противогрибковая монотерапия лаком для ногтей показана при поверхностных и нетяжелых дистально-латеральных формах онихомикозов. Его назначение целесообразно при поражении небольшого количества ногтей. Монотерапия лаком является альтернативным методом лечения онихомикоза у лиц пожилого возраста, у больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано применение системных препаратов, у пациентов, страдающих нарушением всасывания, у больных с сосудистой патологией (например, с ангиопатией). Редким показанием к местной терапии является устойчивость гриба ко всем системным антимикотикам.
   Несомненный интерес представляет использование местного противогрибкового препарата в форме лака для ногтей в комбинированном лечении онихомикоза. Заведомая успешность комбинированной терапии обусловлена следующими предпосылками. Во-первых, сочетанное применение антимикотиков с различными механизмами действия (бактериостатическим – у системного, бактерицидным – у местного) обеспечивают синергизм действия и расширение спектра антимикробной активности. Во-вторых, появляется возможность создания оптимальной концентрации лекарственных веществ во всех тканях ногтя благодаря одновременному поступлению антимикотиков из разных частей ногтя: системного – с током крови через матрикс и ногтевое ложе, местного – непосредственно через ногтевую пластинку. Комбинированная терапия позволяет повысить эффективность системных препаратов, снижает риск развития нежелательных эффектов за счет сокращения сроков лечения и обеспечивает большую безопасность лечения для больного.
   Существует прогноз, что в XXI веке некоторые подгруппы населения будут увеличиваться в числе с большей скоростью, чем все остальные, это – больные сахарным диабетом, ВИЧ-положительные лица, больные с нарушенным иммунитетом в связи с другими заболеваниями и люди старшего возраста. В каждой из таких подгрупп частота онихомикоза выше, чем, в общем, среди населения. Несомненно, что при таком сценарии проводить эффективное лечение онихомикоза предпочтительнее препаратами, не имеющими отрицательных последствий для больного, и новые местные лекарственные формы антимикотических препаратов могут оказаться оптимальным методом лечения у таких пациентов.



В начало
/media/provisor/02_06/13.shtml :: Tuesday, 19-Nov-2002 09:49:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster