Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 6/2002 ФАРМКРУЖОК

Современные представления об искусственном вскармливании детей первого года жизни


И.Я. Конь

Д.м.н., профессор, руководитель отдела детского питания Института питания РАМН, Москва

   Положение о том, что материнское молоко является идеальной пищей для младенцев, не вызывает в настоящее время сомнений ни у врачей, ни у населения. Тем не менее распространенность естественного вскармливания находится в настоящее время на недопустимо низком уровне не более 30% от общего числа детей первого года жизни уже в 3-месячном возрасте. Решение этой проблемы зависят от выполнения двух основных задач: во-первых, необходимо уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей; во-вторых, добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания, обеспечивающей адекватный рост, развитие и устойчивость детей к действию неблагоприятных внешних факторов.
   Следует подчеркнуть, что благодаря интенсивным научным исследованиям и огромным достижениям мировой индустрии детского питания возможности и подходы к искусственному вскармливанию детей в настоящее время существенно отличаются от тех подходов, что имели место еще несколько десятилетий назад. Это связано в первую очередь со значительным прогрессом в создании заменителей женского молока и их максимальном приближении (адаптации) к его составу и свойствам. Во-вторых, это объясняется наличием в настоящее время чрезвычайно широкого ассортимента различных продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска.
   Рассмотрим основной вопрос организации искусственного вскармливания – проблему заменителей женского молока. Необходимо при этом сразу же подчеркнуть условность этого термина, так как "заменить" женское молоко невозможно – его свойства уникальны. Тем не менее при отсутствии у матерей молока необходимо искать ему "замену", и речь, следовательно, может идти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соответствовала физиологическим потребностям младенца. Именно поэтому были проведены многочисленные исследования, направленные на адаптацию состава и свойств коровьего молока – как наиболее близкого материнскому молоку "чужеродного" продукта – к составу и свойствам женского молока. При создании искусственных заменителей женского молока на основе коровьего молока руководствуются следующими принципами:
   1. Снижение общего содержания белка
   2. Коррекция белкового и аминокислотного состава   (обогащение сывороточными белками, цистеином и др.)
   3. Оптимизация жирнокислотного состава
   4. Оптимизация углеводного состава
   5. Снижение уровня кальция, калия, натрия
   6. Обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов
   7. Обогащение бифидогенными и защитными факторами
   8. Обогащение таурином, карнитином, инозитом, нуклеотидами и другими биологически активными соединениями    
   В зависимости от того, насколько полно применяются эти принципы при создании и промышленном выпуске различных молочных смесей, все заменители женского молока делятся на несколько групп (см. схему).
   Прежде всего по степени приближения искусственных заменителей к составу женского молока их делят на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные.    

Адаптированные заменители
   
Эта группа искусственных заменителей в наибольшей степени приближена к женскому молоку по всем его компонентам – в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка до 1,4–1,6 г/100 мл. При этом белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучшую атакуемость пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.
   В заменителях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента – молочный жир полностью или частично заменяют на смесь растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, чем жир женского молока – в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень полиненасыщенных жирных кислот.
   Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, поддерживает рост бифидобактерий, снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде, где служит субстратом для B.bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.
   Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстрин-мальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая медленное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними.
   Спорным остается вопрос о возможности включения в состав смесей крахмала. Панкреатическая амилаза, являющаяся основным ферментом расщепления крахмала, достигает значимой активности не ранее 3–4-го месяца жизни. Вследствие этого крахмал не рекомендуется вводить в рацион ранее этого срока. В то же время в ряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участии другого фермента – глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой кишечника, активность которого достаточно высока уже у новорожденных детей. Это позволяет понять причину хорошей переносимости детьми первых месяцев жизни смесей, содержащих крахмал (например “Семилко”, “Нестле”), а также многолетний успешный опыт использования заменителей женского молока, содержащих небольшие количества крупы или муки, в России (“Малыш”) и Швеции (“Велинги”).
   Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому служит оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушению водно-электролитного баланса, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей. Это является одной из причин, в силу которых неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в нашей стране детям первых 6–8 месяцев жизни, а в США – на протяжении всего первого года.
   С другой стороны, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов – железа, цинка, меди, йода, фтора, – содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женском молоке (например, переносчик железа – гликопротеид лактоферрин).
   Наряду с микроэлементами в смесь вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов. При этом из-за более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах.
   Помимо указанных микронутриентов, во многие смеси вносят: таурин, необходимый детям первого года жизни для формирования органа зрения и головного мозга; витаминоподобное соединение – карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина как эмульгатора жиров смеси.
   В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды, которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями. В России зарегистрированы несколько адаптированных молочных смесей, обогащенных нуклеотидами – SMA Golden, “Симилак”, “Мамекс”, “Фризолак” и т.п.
   Мы рассмотрели состав смесей, адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам. К их числу относятся такие хорошо известные сухие молочные смеси, как “Нутрилон” (Нутриция, Нидерланды), “Нан” (Нестле, Швейцария), “Хумана-1” (Хумана, Германия), “ХиПП-1” (ХиПП, Австрия), “Галия-1” (Данон, Франция), “Семпер Беби-1” (Семпер, Швеция), “Фризолак” (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси “Бона” и “Туттели” (Нестле, Финляндия) и “Пилтти” (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин.
   Следует особо подчеркнуть, что адаптированные смеси, причем как сухие, так и готовые к употреблению жидкие, производятся в настоящее время и в России. К числу жидких смесей относятся смеси “АГУША” (пресная и кисломолочная), выпускаемые в Москве на Лианозовском заводе детского питания и являющиеся в настоящее время основой рационов московских детей первого года жизни. Обе смеси практически идентичны по своему составу, который максимально приближен к составу женского молока, в том числе и по содержанию микронутриентов, включая таурин. Однако кисломолочная смесь заквашена смесью бифидобактерий и ацидофильной палочки и вследствие этого сочетает в себе полезные для ребенка свойства адаптированной смеси и кисломолочных продуктов. Вместе с тем, учитывая кислый рН смеси, ее целесообразнее рекомендовать детям не ранее 2–3-недельного возраста, так как у новорожденных и в особенности недоношенных детей она может вызывать или усиливать срыгивания. Наряду с жидкими смесями в России в последнее время начат выпуск сухих адаптированных молочных смесей "Винни" (совместное российско-германское предприятие "Вологда-Крюгер"), “Бебегам” (ОАО “Истра-Нутриция”).
   Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениями, готовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесями. Во-первых, их значительно легче использовать, избегая процедуры восстановления, что может приводить к нарушению их состава. Во-вторых, технологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениям нативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.    

Частично адаптированные заменители
   
Этот термин уже сам по себе указывает на особенности данной группы продуктов – в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частично приближен к составу женского молока. В них снижено общее содержание белков, но поскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белков молочной сыворотки, то это снижение (до 1,8–2,0 г/100 мл) не столь значительно, как в адаптированных смесях (1,4–1,6 г/100 мл). В состав продуктов введены растительные масла, но степень оптимизации жирнокислотного состава ниже, чем в адаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, а сахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, ее бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция); в них вносятся лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут применяться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей. К числу частично адаптированных смесей, выпускаемых в России, относятся сухие смеси "Малютка" и "Малыш", выпускаемые ОАО "Истра/Нутриция".
   В самое последнее время нами совместно с этим заводом были разработаны более современные варианты этих смесей, одна из которых выпускается под названием "Малютка-Истринская" и которая в отличие от прежней "Малютки" является инстантной – т.е. не требует для своего приготовления кипячения. Достоинством смеси "Малютка-Истринская" является также исключение из нее сахарозы и замена ее на лактозу. В обеих смесях оптимизировано содержание витаминов, минеральных солей и микроэлементов.
   Мы рассмотрели данные о заменителях женского молока промышленного выпуска. Вместе с тем определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, в особенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детское молоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6–8 месяца жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питании младенцев современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма.
   И наконец, хотелось бы очень кратко остановиться на практических рекомендациях по выбору заменителя женского молока для конкретного ребенка из того большого их спектра, который был рассмотрен в статье.
   При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

   Следует подчеркнуть, что ингредиентный состав всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близок, что крайне затрудняет выбор наиболее оптимальной молочной смеси для конкретного ребенка. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, ряд детей дает аллергическую реакцию на адаптированные смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные смеси, изготовленные на основе цельного коровьего молока, не обогащенного сывороточными белками. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказе от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при условии ясных представлений об его ингредиентном составе.



В начало
/media/provisor/02_06/21.shtml :: Tuesday, 19-Nov-2002 09:49:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster