Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 6/2002 ВАЖНЕЙШИЕ СИМПТОМЫ

Отеки нижних конечностей


И.А.Золотухин, А.И.Кириенко

Российский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва

   Развитие отека нижних конечностей достаточно часто служит причиной обращения за медицинской помощью. В большинстве случаев наличие отека трактуется как признак патологии венозной системы. Это обусловлено потенциально неблагоприятным прогнозом венозного тромбоза или тяжелого хронического поражения венозного русла, которые могут привести к инвалидизации или даже смерти пациента. Между тем причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь за собой серьезные ошибки в выборе лечения.
   Отечный синдром может появляться в следствие заболеваний сосудистого русла или опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, так и служить проявлением заболеваний внутренних органов. К причинам отеков нижних конечностей относятся:
   I. Заболевания кровеносных и лимфатических  сосудов:
   1) острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен);
   2) хроническая венозная недостаточность;
   3) лимфедема;
   4) хроническая артериальная недостаточность.
   II. Патология суставов:
   1) деформирующий остеоартроз,
   2) реактивные полиартриты.
   III. Заболевания внутренних органов:
   1) недостаточность кровообращения (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
   2) патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных);
   3) патология печени (цирроз, рак).
   IV. Идиопатические ортостатические отеки.

   Очень редкими причинами отечного синдрома могут быть венозные дисплазии и состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией. От отека следует отличать ожирение III–IV степени, приводящее к увеличению объема конечностей.
   При анализе частоты причин отеков нижних конечностей, по данным Московского городского флебологического центра, расположенного на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, были получены следующие результаты: из 73 больных, которые предъявляли жалобы на отек нижних конечностей и в связи с этим были направлены в центр с диагнозом "тромбоз глубоких вен", этот диагноз был подтвержден только в 16,4% случаев! Хроническая венозная недостаточность выявлена у 21,9%, лимфедема – у 8,2% пациентов. В 11% наблюдений было обнаружено сочетание венозной недостаточности и нарушений лимфооттока. Но особого внимания заслуживает тот факт, что чаще всего причиной отечного синдрома являлась патология суставов – 32,9% наблюдений (т.е. в каждом третьем случае!). Помимо этого, у нескольких больных в качестве причин отечного синдрома были выявлены заболевания внутренних органов: недостаточность кровообращения и заболевание почек (см. таблицу).
   В связи с этим особую важность приобретает правильное определение возможной причины отека, которая у большинства пациентов устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра. Локализация отека, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения причины отечного синдрома.   

Острый тромбоз глубоких вен
   
При острой тромботической обструкции венозного русла отек появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала в объеме существенно больше, чем здоровая (рис. 1). В первые дни развитие отека имеет нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Очень часто отек охватывает одновременно голень и бедро. Достаточно редко отек отмечается на обеих нижних конечностях, что связано с нарастанием уровня тромбоза и переходом его на нижнюю полую вену.   

Частота встречаемости причин отечного синдрома (n=73)

Причины отечного синдрома

Частота, %

Остеоартикулярная патология

32,9

Хроническая венозная недостаточность

21,9

Острый тромбоз глубоких вен

16,5

Лимфовенозная недостаточность (флеболимфедема)

11,0

Лимфедема

8,2

Недостаточность кровообращения

4,1

Нефротический синдром

2,7

Идиопатические ортостатические отеки

2,7

Хроническая венозная недостаточность
   
Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны.
   Варикозная болезнь, как правило, осложняется отеками конечностей у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двустороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после формирования первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Отек имеет преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха.
   Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и остается "пожизненным спутником" пациента. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Отек при посттромбофлебитической болезни имеет постоянный характер и часто охватывает не только голень, но и бедро.
   Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при хронической венозной недостаточности, является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе.    

Рис. 1. Острый тромбоз глубоких вен

 

Рис. 2. Лимфедема

 

Рис. 3. Отек при артрите коленного сустава.

 Лимфедема
   
Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80–90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность (рис. 2). Характерен "подушкообразный" отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
   Вторичная лимфедема является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно.    

Флеболимфедема
   
Флеболимфедема характеризуется сочетанными нарушениями венозного и лимфатического оттока. Почти всегда первичной патологией при этом служит хроническая венозная недостаточность, которая вызывает функциональную перегрузку (недостаточность) лимфатической системы, и поэтому отек носит типичные черты такового при лимфедеме. Как правило, отечный синдром возникает через много лет после начала варикозной или посттромбофлебитической болезни у пациентов, не обращавшихся долгое время к врачу или не получавших адекватного лечения. Многие больные отмечают, что при отсутствии физических нагрузок (выходные дни, отпуск) отек существенно регрессирует и в некоторых случаях исчезает вовсе. При возобновлении обычных бытовых или рабочих нагрузок отек появляется снова.   

Остеоартикулярная патология
   
Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах (рис. 3) практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. После проведения курса лечения отек исчезает, хотя при длительном течении и частых обострениях деформация окружающих тканей ("псевдоотек") становится постоянной. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы.    

Заболевания внутренних органов
   
Тяжелая патология внутренних органов (недостаточность кровообращения, нефротический синдром) может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Выраженность клинических признаков основного заболевания (одышка, олигурия и др.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.   

Хроническая артериальная недостаточность
   
Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии. Отек затрагивает только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и др.). При осмотре обращают на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение оволосения пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).   

Идиопатические ортостатические отеки
   
Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома служат идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20–30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки только совсем недавно стали темой для обсуждения. Тщательное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона.    

Инструментальная диагностика
   
В качестве дополнительных средств диагностики причин отеков применяются ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование, проводится радионуклидная визуализация венозного и лимфатического русла.
   Если клиническое и инструментальное обследование указывает на интактность венозной и лимфатической системы, дополнительно исследуется функция сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата для выявления иных причин отека.
   В заключение необходимо сказать, что только правильное и своевременное установление причины отеков нижних конечностей позволяет подобрать этиотропное лечение и добиться положительных результатов.



В начало
/media/provisor/02_06/7.shtml :: Tuesday, 19-Nov-2002 09:49:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster