Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 7/2002 ФАРМКРУЖОК

Язва желудка


М.Ю. Надинская

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М.Сеченова

Язва желудка представляет собой локальный дефект слизистой оболочки желудка. В недавнем прошлом язвенной болезнью страдало свыше 10% населения США, причем среди больных преобладали мужчины: она отмечалась примерно у 1 из 5 мужчин и лишь у 1 из 10 женщин. В настоящее время отмечается тенденция к снижению встречаемости язвенной болезни и исчезновению половых различий в заболеваемости. Язвы могут развиваться в любом возрасте, однако чаще всего они возникают в возрастной группе 45–65 лет.    

Строение слизистой желудка
   
Слизистая оболочка желудка состоит из трех слоев. Внутренний эпителиальный слой выполняет секреторную функцию. Под ним лежат богатый сосудами слой соединительной ткани и затем тонкий мышечный слой слизистой оболочки. Язва чаще всего проникает в мышечный слой слизистой оболочки и сквозь него в подслизистый слой, но может быть более глубокой и затрагивать расположенные кнаружи оболочки желудка – мышечную и серозную. Размер язв может составлять от нескольких миллиметров (небольшие язвы) до нескольких сантиметров (гигантские язвы), однако обычно их размер не превышает 1 см в диаметре.   

 

Схема работы париетальной клетки желудка

Механизмы формирования язвы
   
Основная причина развития язвенной болезни – несоответствие между факторами защиты слизистой оболочки и факторами “агрессии”. К факторам защиты относится секреция слизи, бикарбонатов, муцина, простагландинов, адекватное кровоснабжение слизистой. Факторы “агрессии” включают действие соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, панкреатических ферментов и инфекцию Helicobacter pylori. Язвенная болезнь относится к гиперацидным состояниям, и основное значение среди факторов, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку при ослаблении факторов защиты, отводится повышенной секреции соляной кислоты.
   К причинам образования язвы также относят применение нестероидных противовоспалительных препаратов, задержку эвакуации пищи из желудка, курение и наследственную предрасположенность.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

КВАМАТЕЛ (Gedeon Richter)
   Фармакотерапевтическая группа.
Блокатор гистаминовых H2-рецепторов.
   Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика обострений), симптоматические язвы, эрозивный эзофагит, рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера - Эллисона, кровотечение из верхних отделов ЖКТ (внутривенно), профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ на фоне приема НПВС и аспирации желудочного содержимого при проведении общей анестезии.
   Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают).
   Побочные действия. Сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, холестатическая желтуха, повышенная утомляемость, шум в ушах, головная боль, редко галлюцинации, лихорадка, аритмии, мышечные боли, артралгии, сухость кожи, аллергические реакции: ангионевротический отек, зуд, крапивница, конъюнктивит, бронхоспазм; раздражение в месте инъекции.
   Способ применения и дозы. Внутрь. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза/сут (утром и вечером), длительность курса - 4-8 нед; с целью профилактики обострений - по 20 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 мес. При рефлюкс-эзофагите - 20 мг 1-2 раза/сут в течение 6-12 нед, синдроме Золлингера - Эллисона - 20-40 мг 4 раза/сут (при необходимости дозу препарата увеличивают). Препарат назначают также внутривенно (струйно или капельно).
   Меры предосторожности. Пациентам с нарушениями функции почек суточную дозу уменьшают до 20 мг. Раствор для инъекций готовят непосредственно перед применением. Детям назначать препарат не рекомендуется.
   При терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо исключить у пациента наличие злокачественной опухоли (исследование биоптата из области язвы). С осторожностью применяют при нарушениях функции печени.
   Срок годности. 3 г.
   Условия хранения. Список Б. В сухом защищенном от света месте при температуре не 15-30°C

Регуляция секреции соляной кислоты
   
Клетки, в которых происходит образование соляной кислоты, называют париетальными. Они локализуются главным образом в дне желудка. Соляная кислота в них образуется при участии Na+/К+-АТФазы.
   Важнейшим физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты служит пища. Процесс пищевой стимуляции секреции кислоты делится на три фазы: цефалическую, желудочную и кишечную.
   Запах, вид и вкус пищи запускают цефалическую фазу секреции, которая опосредована холинергической стимуляцией секреции кислоты через n.vagus.
   С момента попадания пищи в желудок начинается желудочная – самая значительная – фаза секреции. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в антральном отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию энтерохромаффинноподобных клеток (ECL) с высвобождением гистамина, стимулирует продукцию соляной кислоты. Повышение кислотности желудочного сока включает механизм ауторегуляции секреции: в клетках антрального отдела желудка запускается выработка соматостатина – блокатора секреции соляной кислоты.
   Кишечная фаза секреции – заключительная – реализуется посредством растяжения тонкой кишки при попадании в нее пищи.    

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

ОМЕЗ (Dr. Reddy`s Laboratories Ltd)
   Форма выпуска и состав.
В 1 капсуле содержится омепразола 20 мг.
   Фармакологическое действие. Ингибитор H+/K+-АТФазы.
   Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в том числе ассоциированная с Helicobacter pylori), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера - Эллисона, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС.
   Режим дозирования. Индивидуальный. При приеме внутрь разовая доза составляет 20-40 мг. Суточная доза - 20-80 мг; частота применения - 1-2 раза/сут. Продолжительность лечения - 2-8 нед.
   Побочное действие. Редко - тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм; редко - головная боль, головокружение, слабость; в отдельных случаях - анемия, эозинопения, нейтропения, тромбоцитопения; в отдельных случаях - гематурия, протеинурия; в отдельных случаях - артралгия, мышечная слабость, миалгия.
   Аллергические реакции: редко - кожная сыпь.
   Противопоказания. Хронические заболевания печени (в том числе в анамнезе), повышенная чувствительность к омепразолу.
   Беременность и лактация. В связи с отсутствием клинического опыта омепразол не рекомендуется применять при беременности. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
   Особые указания. Перед началом терапии необходимо исключить возможность наличия злокачественного процесса (особенно при язве желудка), так как лечение омепразолом может замаскировать симптоматику и отсрочить правильную диагностику.
   На фоне применения омепразола возможно искажение результатов лабораторных исследований функции печени и показателей концентрации гастрина в плазме крови.
   В связи с отсутствием опыта клинического применения омепразол не рекомендуется применять у детей.
   Омепразол в форме капсул включен в Перечень ЖНВЛС. Омез был первым омепразолом, зарегистрированным в России. За 10 лет его применения на отечественном рынке пролечено уже несколько миллионов пациентов, при этом не было описано каких-либо серьезных побочных эффектов.
   Лекарственное взаимодействие. На фоне приема омепразола возможно снижение всасывания кетоконазола.
   Омепразол замедляет выведение диазепама, варфарина, фенитоина, а также других лекарственных средств, которые метаболизируются в печени при участии цитохрома P450.
   При длительном одновременном применении омепразола и кларитромицина происходит повышение их концентраций в плазме крови.
   При одновременном применении омепразола с антацидами лекарственного взаимодействия не отмечено.
   Срок годности. 3 г.
   Условия хранения. Список Б. В сухом защищенном от света месте при температуре не выше 25°C.

Симптомы
   
Язва желудка имеет характерные симптомы, но иногда может протекать и бессимптомно. Как правило, отмечаются боли, которые возникают через 20–30 мин – 1 ч после приема пищи (так называемые ранние боли) и локализуются в верхней части живота в подложечной области. После приема антацидов боли значительно облегчаются или полностью исчезают. Интенсивность боли может быть различной. Нередко она отдается в спину и грудную клетку. Могут отмечаться тошнота, рвота, чувство переполнения желудка после еды. Диагноз язвенной болезни желудка подтверждается данными эндоскопического исследования – гастроскопии, во время выполнения которой можно сразу провести тест на наличие инфекции H.pylori.
   Наиболее опасное осложнение язвы желудка — прободение язвы. Это разрыв язвы, при котором содержимое желудка изливается в брюшную полость. Разрыв сопровождается острой, “кинжальной” болью в животе и признаками воспаления брюшины. Другое опасное осложнение — кровотечение. Оно проявляется внезапной слабостью, холодным потом, обмороком, рвотой “кофейной” гущей и дегтеобразным стулом.    

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА
РУТАЦИД (KRKA)

   Состав.
Гидротальцид – 500 мг. Гидротальцид – аналог природного минерала, который обладает уникальной слоисто – сетчатой структурой, содержащей комбинацию соединений аллюминия и магния.
   Фармакологическое действие. Антацидное, гастропротективное. Благодаря уникальной структуре высвобождение ионов алюминия и магния происходит постепенно в зависимости от рН желудочного сока. Рутацид быстро и продолжительно (на несколько часов) нейтрализует соляную кислоту желудочного сока; поддерживает значение pH на уровне, близком к нормальному; связывает пепсин, желчные кислоты и лизолецитин и повышает активность факторов защиты слизистой желудка. Эффект развивается через 30 мин после приема и продолжается 4-5 ч. Всасывается незначительно, в основном в тонком кишечнике. Абсорбированная часть выводится почками, остальное - с фекалиями.
   Показания. Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диспептические явления.
   Противопоказания. Нарушение выделительной функции почек, детский возраст (до 6 лет).
   Побочные действия. Отрыжка, запор.
   Взаимодействие. Снижает всасывание тетрациклинов, железа, производных кумарина, хенодезоксихолевой кислоты, циметидина и дигоксина (перерыв между приемами должен составлять 1-2 ч). Уменьшает токсическое влияние нестероидных противовоспалительных средств на ЖКТ.
   Способ применения и дозы. Внутрь. По 1-2 табл. (или содержимое пакетика) через 1-2 ч после еды и перед сном (3-4 раза в сутки), при появлении желудочных жалоб или симптомов (боль, изжога), диспепсии - по 500-1000 мг (детям - по 250-500 мг) 4 раза в сутки. При пептической язве - 1000-2000 мг 4 раза в сутки в течение не менее 4 нед. Детям 6-12 лет назначают 1/2 дозы взрослого.
   Срок годности. 2 г.
   Условия хранения. Список Б. При температуре не выше 30°C.

Лечение
   
Основные цели терапевтических воздействий при
   неосложненной язвенной болезни желудка – купирование болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилактика рецидивов и осложнений. Эти цели в значительной степени достигаются при адекватном контроле продукции кислоты и эрадикации инфекции H.pylori.
   Одновременно с медикаментозной коррекцией рекомендуется отказаться от курения и применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
   Антациды
   Антациды были первыми препаратами, снижающими кислотность желудочного сока и ускоряющими процесс заживления язвы. Препараты этой группы нейтрализуют соляную кислоту в просвете желудка. Кроме того, они связывают протеолитические ферменты и желчные кислоты, что особенно важно при забросе содержимого двенадцатитиперстной кишки в желудок.
   Предпочтение отдается невсасывающимся антацидам (гидроокись магния и алюминия, фосфат алюминия, трисиликат магния), которые по сравнению со всасывающимися (карбонат кальция, гидрокарбонат натрия) быстрее и более длительно купируют симптомы язвенной болезни, а также обладают меньшими побочными эффектами.  
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
   
Циметидин – первый препарат из этой группы и вслед за ним другие блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низитидин, роксатидин) прочно вошли в схемы лечения язвенной болезни желудка как “золотой” стандарт. Применение Н2-блокаторов сокращает сроки рубцевания язвы, увеличивает частоту заживления язв, уменьшает число осложнений. Одним из наиболее широко применяемых препаратов этой группы является фамотидин, который эффективен для лечения всех форм язвенной болезни, в том числе и при развитии осложнений (кровотечение).
   Эффективность Н2-блокаторов в лечении язвенной болезни обусловлена в первую очередь продолжительностью их антисекреторного эффекта. После приема циметидина антисекреторный эффект продолжается до 5 ч, после приема ранитидина – до 10 ч. Наиболее длительный эффект – 12 часов – отмечен у фамотидина, что при двукратном назначении в сутки практически полностью покрывает кислотную продукцию желудка. Другим преимуществом применения фамотидина служит меньшее число побочных эффектов, чем при назначении циметидина. Язва желудка рубцуется более медленно, чем дуоденальная, поэтому использование антисекреторных препаратов у больных с язвой желудка более продолжительно. Фамотидин при обострении язвенной болезни желудка назначают в дозе 40 г в сутки на 6–8 нед. Для профилактики ранних рецидивов доза препарата уменьшается вдвое.
   Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
   Ингибиторы Н++-АТФазы париетальных клеток – блокируют заключительный этап образования соляной кислоты – перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Эти препараты прочно связываются с сульфгидрильными группами протонной помпы и выводят ее из строя. Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н+/К+-АТФазы. Клиническая эффективность ИПП характеризуется быстрым купированием болевого и диспептического синдромов.
   Омепразол – один из эффективных ИПП также оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой оболочки и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.    

Профилактика рецидивов язвенной болезни
   
Антисекреторная терапия позволяет эффективно устранить симптомы язвенной болезни и способствует рубцеванию язвенного дефекта. Однако применение этих препаратов не позволяет предотвратить рецидив язвы. Единственным доказанным средством снижения частоты рецидивов язвенной болезни считается эрадикации H.pylori. После успешной эрадикации обострения язвенной болезни наблюдаются не чаще чем 5% в год, в то время как обычное течение (без эрадикации) в течение года наблюдения характеризуется рецидивами до 80% случаев. К схемам эрадикации первой линии относятся схемы на основе ИПП и антибиотиков.    

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

АЛМАГЕЛЬ НЕО (Балканфарма)
   Состав и форма выпуска.
Суспензия во флаконах по 170 мл и саше по 10 мл суспензии № 10; гидрокид алюминия, гидрокид магния и симетикон.
   Фармакотерапевтическая группа. Антацидное средство в комбинации с ветрогонным средством.
   Алмагель Нео быстро нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, что приводит к уменьшению пептической активности желудочного сока. Кроме того, препарат обладает обволакивающим, абсорбирующим и цитопротективным действием. Включенный в состав препарата симетикон уменьшает газообразование в кишечнике.
   Показания к применению. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; острый и хронический гастрит и гастродуоденит с повышенной и нормальной секреторной функцией; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит; диспептические явления (и их профилактика), возникающие в результате применения некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты); дискомфорт и боли в эпигастрии, изжога, кислая отрыжка, возникающие после погрешностей в диете, избыточного употребления кофе, никотина, алкоголя.
   Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженное нарушение функции почек.
   Предупреждения. Интервал между приемом Алмагеля Нео и других лекарственных средств должен составлять 2 часа. С осторожностью назначают больным с нарушением функции почек и/или печени и больным пожилого возраста (в этом случае лечение должно проводиться по назначению и под контролем врача). Не рекомендуется применение препарата в период беременности и лактации, детям до 10 лет. При длительном приеме препарата рекомендуется контролировать содержание фосфора и магния в крови. Перед приемом флакон следует взбалтывать!
   Взаимодействие с другими лекарственными средствами. При одновременном применении Алмагель Нео может уменьшить терапевтический эффект антибиотиков тетрациклинового ряда, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, гликозидов наперстянки, солей железа, ципрофлоксацина, фенотиазинов, изониазида, бета-адреноблокаторов, индометацина, кетокенозола и др.
   Способ применения и дозы. Внутрь. Если врач не назначил иначе, взрослым рекомендуется принимать по 1 пакетику или по 2 дозировочные ложки 4 раза в сутки через 1 час после еды и на ночь. При рефлюкс-эзофагите препарат принимают через короткое время после еды. Курс лечения составляет 2–3 мес. При эпизодическом применении (например, при дискомфорте после погрешности в диете) принимают пакетик или 2 дозировочные ложки однократно. Детям (старше 10 лет) дозировку определяет лечащий врач ( обычно 1/2 дозы для взрослых).
   Побочное действие. В редких случаях могут появиться изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, аллергические реакции. У больных с почечной недостаточностью возможно развитие алюминиевой и/или магниевой интоксикации. При длительном применении возможны нарушения обмена фосфора, кальция и магния.
   Срок годности. 3 г.
   Условия хранения. Список Б. В сухом защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C

Оперативное лечение
   
В связи с появлением эффективных антисекреторных препаратов в последние десятилетия ХХ века значительно сузились показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка. В настоящее время таким показанием может служить абсолютная и длительная резистентность к проводимому консервативному лечению. При перфорации язвы преимущество в оперативном лечении отводится лапароскопическим вмешательствам, при язвенном кровотечении – эндоскопическим методам остановки кровотечения.



В начало
/media/provisor/02_07/13.shtml :: Sunday, 19-Jan-2003 16:14:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster