Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 7/2002 ФАРМКРУЖОК

Железодефицитная анемия: лечение и профилактика


О.Н.Хабиб

клинический фармаколог, Москва

   В группу анемий входят заболевания и патологические состояния, общим для которых является снижение количества эритроцитов (менее 5х1012/л у мужчин и 4х1012/л у женщин) и/или содержания гемоглобина (менее 140 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). При этом нарушается выполнение эритроцитами их основной функции – переноса кислорода к тканям. Частота анемий за последние 10 лет увеличилась в 6 раз. По данным Минздрава России, за 2000 г. было отмечено более 1 млн случаев анемии, среди которых около 80% приходится на железодефицитную анемию (ЖДА).   

Обмен железа в организме
   
Роль железа в организме многообразна, что связано с его участием в большом количестве окислительно-восстановительных реакций. Однако его основная функция - связывание и транспорт кислорода в составе гемоглобина эритроцитов к органам и тканям. Организм взрослого человека содержит 3–5 г железа в связанной форме, 70% из которого содержится в гемоглобине.
   Поскольку неорганическое железо высокотоксично, в его всасывании, транспорте и депонировании задействованы специфические процессы. Из желудочно-кишечного тракта железо абсорбируется только в двухвалентном состоянии, перевод в которое обеспечивается органическими кислотами, в частности аскорбиновой. Основная доля абсорбированного железа в составе транспортного белка- трансферрина переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. В тканях железо депонируется в форме ферритина.
   Срок жизни эритроцитов и, соответственно, гемоглобина 100–120 дней, после чего они разрушаются в селезенке. Высвобождающееся при этом железо используется вновь для синтеза гемоглобина, т.е. организм реутилизирует железо эритроцитов. Потери железа при обычных условиях происходят через стул, мочу, пот, кожу, волосы и ногти; у женщин существенным фактором потерь железа служат менструации.
   Суточная потребность железа соответствует его потерям и зависит от пола и возраста (табл. 1). Максимальная потребность отмечается в период беременности и активного роста. Учитывая, что только 10–20% железа пищи всасывается, ежедневный рацион должен содержать железо в 5–10 раз больше суточной потребности.
   Потребность в железе в целом может быть полностью обеспечена за счет питания. Оно содержится во многих продуктах; особенно богаты железом мясные продукты, орехи, сушеные фрукты и овощи. Однако всасывание железа, связанного с гемоглобином, – гемового железа (содержится в мясе) почти в 3–5 раз эффективнее, чем железа, содержащегося в продуктах растительного происхождения. На всасывание негемового железа также влияют определенные ингредиенты пищи (табл. 2). Так, например, из чая из-за содержащихся в нем дубильных веществ в организм может поступить только 60% железа, из кофе – 40%. Снижение поступления происходит из-за образования труднопоглощаемых комплексов. Аскорбиновая кислота, напротив, повышает в зависимости от дозы усвоение железа. Такое действие основано на том, что она образует с железом растворимые комплексы, а также превращает трехвалентное железо в двухвалентное, что способствует всасыванию.
   Развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие, последовательно развивающиеся стадии: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и собственно ЖДА. Прелатентный дефицит железа в организме – скрытая форма дефицита железа, так как эта стадия не имеет клинических проявлений. Характеризуется истощением тканевых запасов железа – ферритина. При этом уровень транспортного фонда железа (трансферрин) и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов.
Таблица 1. Потребность в железе в различные возрастные периоды

Возрастной период

Потребность (мг/день)

Дети

1,2

Подростки-девушки

2.8

Подростки-юноши

2,0

Беременные женщины

3,7

Женщины 20–50 лет

1,8

Взрослые мужчины и женщиныпосле менопаузы

1,0

Таблица 2. Влияние продуктов питания и веществ на абсорбцию железа

Абсорбция

Продукты питания

Вещества

Повышенная

Мясо, птица,

Аскорбиновая кислота

Рыба

Янтарная кислота

Материнское молоко

Молочная кислота

Фруктовые соки

Лимонная кислота

Пониженная

Коровье молоко, сыр

Фитаты

Яйца

Полифенол

Пшеничные отруби

Оксалаты

Чай, кофе

Кальций

   Латентный дефицит железа в организме развивается на фоне “обеднения” тканевых запасов железа и характеризуется снижением содержания как депонированного железа, так и его транспортного пула. При выраженном “опустошении” тканевых резервов железа и истощении механизмов компенсации его дефицита нарушаются процессы образования гемоглобина и развивается ЖДА – клиническая манифестация железодефицитного состояния. Уменьшается как общее количество гемоглобина, так и его концентрация в эритроцитах. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, протекающей на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания и вызывающей дистрофические процессы в тканях и органах, серьезные поражения всех систем организма.
   Важную роль в гемопоэзе играет также фолиевая кислота, усиливающая нуклеиновый обмен, и витамин В12 (цианокобаламин), активирующий фолиевую кислоту. Дефицит этих веществ приводит к нарушению синтеза ДНК кроветворных клеток, а избыток способен стимулировать утилизацию железа, освобождая дополнительные количества трансферрина и ферритина и обеспечивая активную абсорбцию железа в кишечнике. Таким образом, комбинация железа с фолиевой кислотой, витамином B12 и аскорбиновой кислотой может способствовать увеличению биодоступности железа и повысить эффективность терапии железодефицитных состояний и ЖДА. Этот принцип использован в препарате “Ферро-фольгамма” (Woerwag Pharma).   

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА (Worwag Pharma)
   Состав и форма выпуска.
1 капсула содержит железа (II) сульфата безводного 100 мг (что соответствует 37 мг железа), фолиевой кислоты 5 мг, цианокобаламина 10 мкг и аскорбиновой кислоты 100 мг.
   Фармакологическое действие. Противоанемическое.
   Показания. Анемия вследствие дефицита железа, фолиевой кислоты и витамина B12, вызванная хронической кровопотерей (кровотечение желудочное, кишечное, из мочевого пузыря, геморроидальных узлов, мено-, метроррагия), а также хроническим алкоголизмом, инфекциями, приемом противосудорожных средств и пероральных контрацептивов; анемия во время беременности и кормления грудью; профилактика дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде и в период кормления грудью.
   Противопоказания. Анемия, не вызванная дефицитом железа (например, гемолитическая или изолированная мегалобластная, вызванная недостатком витамина B12), избыточное содержание железа в организме (например, при гемосидерозе), нарушение механизмов утилизации железа (например, свинцовая, сидероахрестическая анемия).
   Побочные действия. Редко - боль в эпигастрии, диарея, запор, в отдельных случаях - нарушение сна, возбуждение, депрессия, аллергические реакции.
   Взаимодействие. Органические кислоты, соли кальция, фосфаты, фитин, холестирамин, антацидные препараты, содержащие алюминий, магний, кальций, препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, нарушают всасывание железа.
   Фенобарбитал, карбамазепин, вальпроаты, сульфасалазин, гормональные контрацептивы, антагонисты фолиевой кислоты, триметоприм, пириметамин, триамтерен снижают усвояемость фолиевой кислоты.
   Соли железа нарушают всасывание тетрациклиновых антибиотиков в ЖКТ.
   Способ применения и дозы. Внутрь, после еды с небольшим количеством жидкости.
   Анемия: легкая - по 1 капс. 3 раза в сутки в течение 3-4 нед, среднетяжелая - по 1 капс. 3 раза в сутки в течение 8-12 нед, тяжелая - по 2 капс. 3 раза в сутки в течение 16 нед и более.
   Профилактика дефицита фолиевой кислоты и железа во время беременности (II и III триместры) и в послеродовом периоде во время кормления грудью - по 1 капс. 3 раза в сутки.
   Особые указания. Темная окраска стула обусловлена выведением невсосавшегося железа и не имеет клинического значения.
   Срок годности. 5 лет
   Условия хранения. Список Б. При температуре 15-25°C.

Группы риска ЖДА
   
Чаще всего железодефицитные состояния развиваются у женщин в период беременности и лактации, женщин детородного возраста, детей, подростков в период интенсивного роста и полового созревания. По статистическим данным, у 20–30% женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8–10% – ЖДА. За одну менструацию женщина теряет до 15–25 мг железа, при обильных и длительных менструациях с кровью выделяется 50–250 мг железа. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у трети из них развивается ЖДА. Около 70% детей первых трех лет жизни испытывают дефицит железа.    

Причины дефицита железа
   
Выделяют четыре основные группы причин дефицита железа.

  При развитии отрицательного баланса железа, вследствие кровопотерь или пониженного всасывания, активируются тканевые депо. Резервная емкость накопителей железа в тканях оценивается у женщин 1–1,5 годами, у мужчин – 1,5–2 годами, после чего развивается анемия.

Клиническая картина
   
Проявления железодефицитных состояний зависят как от степени и стадии развития дефицита железа, так и от продолжительности его существования. Дефицит железа вызывает:

   Особенно опасен недостаток железа на первом году жизни ребенка, когда это может стать причиной замедления умственного и физического развития. Дефицит железа у беременных негативно влияет на здоровье и матери, и ребенка. Профилактика дефицита железа имеет принципиальное значение не только для беременных (для снижения риска осложнений при родах), но главным образом для плода. По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать низкодозированные препараты железа.    

Лечение
   
Препараты железа распределяются на следующие группы: для перорального и парентерального применения, высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. Терапия железодефицитных состояний проводится преимущественно препаратами железа для перорального приема. Это объясняется тем, что пероральный прием препаратов железа:
   1) повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении;
   2) крайне редко вызывает серьезные побочные эффекты;
   3) не приводит к развитию гемосидероза, даже при неправильно установленном диагнозе (при неправильной трактовке анемии как железодефицитной).
   Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям: синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции верхних отделов тонкой кишки.
   По рекомендациям ВОЗ оптимальная доза для лечения ЖДА составляет 120 мг, для профилактики – 60 мг. Применение высокодозированных препаратов железа для быстрой компенсации его дефицита может вызвать диспепсические явления вследствие раздражения ЖКТ, особенно если доза железа превышает 180 мг в сутки.
   При выборе препаратов железа необходимо учитывать и их состав. Присутствие витамина С (аскорбиновая кислота) улучшает всасываемость ионов железа в кишечнике, предотвращая переход из двухвалентной формы в трехвалентную, а также ускоряет транспортировку железа и его включение в гем. Цианокобаламин и фолиевая кислота участвуют в синтезе ДНК, формировании и созревании эритроцитов и рекомендуются ВОЗ как необходимый компонент терапии ЖДА. Фолиевая кислота также необходима и при ее дефиците при различных анемических состояниях. При приеме беременными она стимулирует рост и защищает центральную нервную систему плода. Поэтому чаще всего самым оптимальным выбором в лечении и профилактике железодефицитной анемии являются препараты, содержащие все эти компоненты. Одним из таких лекарственных средств является ферро-фольгамма, которая разработана и производится в соответствии с рекомендациями BОЗ. Препарат содержит сульфат железа (Fe2+) – 100 мг, аскорбиновую кислоту – 100 мг, цианокобаламин – 10 мг и фолиевую кислоту – 5 мг. Активные компоненты препарата “Ферро-фольгамма” находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. Он, несомненно, может быть признан препаратом выбора для лечения и профилактики ЖДА, при беременности и кормлении грудью, обильных менструациях, неполноценном питании, алкоголизме, нарушениях всасывания, длительном приеме противосудорожных и контрацептивных препаратов, гемодиализе, острых и хронических кровопотерях, состояниях после оперативных вмешательств.



В начало
/media/provisor/02_07/18.shtml :: Sunday, 19-Jan-2003 16:14:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster