Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 7/2002 ФАРМКРУЖОК

Климактерические расстройства и методы их коррекции


В.П.Сметник

д-р мед. наук, профессор Отдел гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Климактерий (климакс, климактерический период) — это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и "выключением" функции яичников.
   В климактерии выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза); менопауза; перименопауза; постменопауза.
   Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условные и индивидуальные, однако они отражают изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Их клиническая картина характеризуется снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и "выключением" их. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстрогендефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.
   Переход в состояние менопаузы (пременопауза) — это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.
   Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс два года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.
   Менопауза — это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации. Менопауза наступает в среднем около 50 лет.
   Ранняя менопауза — прекращение менструации в 40—44 года.
   Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37—39 лет.
   Постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65—69 лет.
   В течение 30—35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. При возрастном "выключении" функции яичников у 60—80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстрогендефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления эти расстройства делятся на ранние, средневременные (спустя 2—3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 лет и более постменопаузы).    

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

КЛИМОНОРМ (Schering)
   Состав и форма выпуска.
1 драже желтого цвета содержит эстрадиола валерата 2 мг, 1 драже коричневого цвета - эстрадиола валерата 2 мг и левоноргестрела 0,15 мг; в блистере с календарной шкалой 21 шт. (9 желтых и 12 коричневых драже).
   Фармакологическое действие. Антиклимактерическое, эстроген-гестагенное.
   Показания. Менопауза (нормальная, преждевременная, хирургически обусловленная); климактерический синдром (психические и вегетативные симптомы) в пери- и постменопаузе; атрофия кожи и слизистых оболочек (в том числе мочеполовых органов) в постменопаузе, профилактика постменопаузного остеопороза.
   Противопоказания. Гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, кормление грудью, тяжелые нарушения функции и опухоли печени (в т.ч. в анамнезе), тромбоэмболические процессы, гормонозависимые опухоли матки и молочных желез, сахарный диабет (тяжелая форма); идиопатическая желтуха, зуд, герпес, прогрессирующий отосклероз во время предшествующей беременности.
   Применение при беременности и кормлении грудью. Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
   Побочные действия. В редких случаях - головная боль, боль в области желудка, тошнота, отеки, чувство напряженности молочных желез, изменение массы тела и либидо.
   Способ применения и дозы. Внутрь, не разжевывая, после еды, по 1 драже в сутки в течение 21 дня (начинают прием с желтых драже в течение 9 дней). В период пременопаузы прием начинают на 1-й день цикла, в период менопаузы - в любое время. Длительность курса определяется индивидуально. С целью профилактики остеопороза терапию рекомендуется проводить в течение 8-10 лет и более.
   Меры предосторожности. Не применять в качестве контрацептивного средства.
   Срок годности. 5 лет
   Условия хранения. Список Б. При комнатной температуре.

Классификация климактерических расстройств
   
I группа — ранние симптомы:

   III группа — поздние:

   Большая гамма климактерических расстройств в значительной степени объясняется генитальной и экстрагенитальной локализацией рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Терапия климактерических расстройств
   
Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ — фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимально минимальных уровней гормонов в крови, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.    

Основные принципы и показания для назначения ЗГТ

   Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.

Показания к раннему применению ЗГТ:

   В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ.
   Длительная ЗГТ (более 5 лет) играет как лечебную, так и профилактическую роль.
   При ЗГТ используют препараты, содержащие эстрогены (монотерапия), комбинацию эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном), комбинацию эстрогенов с андрогенами; монотерапию прогестагенами или андрогенами (используется редко).

Эстрогены, применяемые в ЗГТ
   
"Натуральные" эстрогены — это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. К ним относятся: синтетический "натуральный" эстрадиол-17b, эстрадиол валерат, который подвергается биотрансформации в печени в эстрадиол, а также конъюгированные эстрогены. Конъюгированные эстрогены не содержат эстрогенов человека, их получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно употреблять термин “конъюгированные эквин-эстрогены” (КЭЭ).
   В России зарегистрированы несколько препаратов, содержащих эстрадиол-17b, эстрадиол-валерат, эстриол, конъюгированные эстрогены.
   При приеме внутрь эстрогены оказывают положительный клинический эффект при типичном климактерическом синдроме, урогенитальных расстройствах, используются для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний и улучшения качества жизни.
   Введение эстрогенов возможно различными путями. В нашей стране более традиционной формой лекарств являются таблетки. Они удобны в применении, дешевле, чем парентеральные формы. Немаловажным является и длительный опыт применения таблеток врачами и больными.
   Показания для парентерального введения эстрогенов при ЗГТ:

   Монотерапию эстрогенами назначают после гистерэктомии. У женщин при интактной матке эстрогены обязательно сочетают с прогестагенами.

Прогестагены, применяемые в ЗГТ
   
Прогестагены предупреждают развитие гиперпластических процессов в эндометрии. Их добавляют к эстрогенам в циклическом или в непрерывном режиме.
   Термины "прогестагены", "прогестины", "гестагены" — синонимы и употребляются для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона. Прогестагены делятся на 2 основные группы:
   I — прогестерон и прогестероноподобные соединения;
   II — производные 19-нортестостерона.
   I. Прогестерон и прогестероноподобные соединения
   1. Натуральные: прогестерон.
   2. Синтетические: структурно относящиеся к прогестерону: дидрогестерон (дюфастон); производные прегнана: медроксипрогестерон ацетат (МПА), мегестрол ацетат, хлормадинон ацетат, медрогестрон и ципротерон ацетат.
   II. Производные 19-нортестостерона: норэтистерона ацетат, норгестрел, левоноргестрел.    

Режимы ЗГТ
   
Существует три основных режима приема ЗГТ:
   I — монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
   II — комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;
   III — комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.
   I. Монотерапия

   II. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме

   III. Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, премелла, премелла-плюс)
   IV. Другие препараты

  Для женщин в перименопаузе с интактной маткой показаны 2- или 3-фазные препараты, в состав которых входят эстрогены и прогестагены в циклическом режиме.
   В связи с тем что в состав климена входит прогестаген ципротерон ацетат с антиандрогенным эффектом, он особенно показан женщинам с климактерическими расстройствами и симптомами гиперандрогении: жирная пористая кожа, гирсутизм и гипертрихоз, сниженный тембр голоса и др.
   Следует отметить, что в последние 10 лет число противопоказаний уменьшается, а бывшие абсолютные противопоказания становятся относительными. Это связано с тем, что в течение определенного периода времени противопоказания к гормональным контрацептивным средствам автоматически переносились на ЗГТ. Основные различия этих двух групп препаратов состоят в типах эстрогенов и дозах и типах прогестагенов. В комбинированных оральных контрацептивах используется синтетический эстроген — этинил-эстрадиол, который не используется для ЗГТ. В ЗГТ чаще используются производные прогестерона, а в оральных контрацептивах — производные нортестостерона.
   Противопоказаниями для ЗГТ являются:

   Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам.
   Для эстрогенов:

Для прогестагенов:

   К относительным противопоказаниям для ЗГТ относятся миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчно-каменная болезнь, эпилепсия, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), рак яичников и шейки матки (в анамнезе).
   Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболевания, при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся заболевания печени и поджелудочной железы, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические заболевания (в анамнезе), мигрени, врожденная гипертриглицеридемия.
   Полагают, что продолжительность ЗГТ должна составлять в среднем 5—7 лет, если говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и терапии УГР.
   Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
уменьшением типичных климактерических симптомов у 90—95% женщин;
улучшением течения депрессии;
улучшением течения урогенитальных расстройств (УГР) у 85% женщин;
улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
снижением риска переломов шейки бедра на 50%, позвонков на 60—70%;
снижением частоты инфаркта миокарда у 35—50% женщин;
снижением частоты болезни Альцгаймера на 30—60%;
снижением частоты рака толстой кишки на 30—40%.



В начало
/media/provisor/02_07/25.shtml :: Sunday, 19-Jan-2003 16:14:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster