Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 7/2002 ДОМАШНИЕ ТЕСТ-СИСТЕМЫ / ВАКЦИНАЦИЯ

Грипп: по пути безопасной вакцинации


М.П.Костинов

д-р мед. наук, профессор НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН

Грипп является одной из самых опасных инфекционных болезней по тяжести течения и последствий перенесенного заболевания. Зимой 1989–1990 гг. от гриппа умерло 28 тыс. чел.; в большинстве случаев летальные исходы регистрируются среди людей в возрасте старше 65 лет и детей раннего возраста (до 1–1,5 лет). Ежегодно гриппом заболевает до 10% населения земного шара, а во время пандемии это число возрастает в 4–6 раз.

Возбудитель, патогенез инфекции
   
Существуют три самостоятельных типа вируса гриппа А, В и С семейства ортомиксовирусов. В составе вируса гриппа имеются внутренние и поверхностные антигены. Тип вируса определяют его внутренние антигены, которые обладают слабой иммуногенностью. К поверхностным антигенам относятся гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), которые представляют собой гликопротеиды, входящие в наружный слой оболочки вируса. В соответствии с антигенной характеристикой вирус гриппа типа А разделяют на подтипы H1N1, H3N2 и др. Поверхностные антигены стимулируют иммунный ответ организма на перенесенную инфекцию. Антигенные свойства выражены в большей степени у гемагглютинина, нежели у нейраминидазы. Вирус типа А обладает наиболее выраженными вирулентными свойствами и склонен к эпидемическому распространению.   

Симптомы гриппа
   
Первые симптомы инфекции появляются внезапно, обычно спустя 48 ч после заражения и выражаются в значительном повышении температуры тела (39–40°С) с выраженной интоксикацией: ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах и суставах (миалгия, артралгия), в общем недомогании. Такая симптоматика продолжается обычно 3–5 дней. Возможно двухволновое течение заболевания с повторным резким повышением температуры после ее снижения. Иногда (особенно у детей) наблюдается абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, понос. Длительная лихорадка и ее рецидивы характерны для осложненного гриппа.
   Самой тяжелой формой гриппа является первичная вирусная пневмония, которая поражает людей независимо от возраста и состояния здоровья. После типичных проявлений гриппа быстро повышается температура, появляются кашель, одышка и цианоз. Развивается отек легких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны почек и нервной системы. Применение антибиотиков бесполезно. Быстро наступает летальный исход. В ходе пандемии 1918–1919 гг., когда погибло 20 млн человек, такая молниеносная форма гриппа чаще всего поражала молодых здоровых взрослых.   

Осложнения гриппа
   
Наиболее частой причиной летального исхода у детей при тяжелом гриппе является нейротоксикоз (энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами). При гриппе возможно развитие геморрагического синдрома с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенной кровоточивостью; наиболее опасны проявления геморрагического отека легких (геморрагическая пневмония). В неосложненных случаях наступает полное выздоровление.
   Грипп ослабляет организм; астенические состояния, возникающие в результате инфекции, могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель.
   В любом возрасте и в здоровом организме могут развиться осложнения; наиболее часты они у лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом. Течение гриппа утяжеляется при присоединении других, сопутствующих вирусов (аденовируса, респираторно-синцитиального, парамиксо- и энтеровируса), которые способствуют развитию смешанной инфекции. Особенно опасен грипп для лиц старше 65 лет. В этом возрасте часто присоединяется бактериальная инфекция, приводящая к развитию отита, синусита, бронхита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Вовлечение в процесс центральной нервной системы (менингит, энцефалит), развитие миокардита или перикардита может явиться причиной летального исхода.
   Наличие большого количества стертых и бессимптомных форм болезни и короткий инкубационный период обусловливают бурный подъем заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия (изоляция больного, санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия с использованием химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить повсеместного распространения гриппа. Лучшим из профилактических средств является вакцинация.   

Вакцинные препараты
   
Гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вируса гриппа человека, ежегодно рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения для использования в предстоящий эпидемический гриппозный сезон на основании анализа эпидемической ситуации. Эти рекомендации разрабатываются на основе данных эпиднадзора за ситуацией с гриппом, осуществляемого через всемирную сеть, состоящую из 110 лабораторий в 83 странах мира. Высокий показатель точности прогноза и данные публикаций ВОЗ наглядно свидетельствуют о важности вклада всемирной программы ВОЗ по эпиднадзору за гриппом в обеспечение доступности эффективных гриппозных вакцин для борьбы с этим серьезным инфекционным заболеванием.
   Примененные в нужное время (предэпидемический сезон) вакцины защищают от заболевания около 80% здоровых детей и взрослых. У лиц пожилого возраста защита несколько ниже, но вакцинация существенно облегчает тяжесть клинического течения гриппа, снижает частоту осложнений и смертность. Ежегодная иммунизация против гриппа представляется той минимальной мерой, которую можно принять для защиты больных с повышенным риском заболевания от потенциально опасных гриппозных инфекций и является методом качественной клинической практики.

На сегодняшний день для профилактики гриппа применяют в основном инактивированные гриппозные  вакцины – препараты, содержащие антигены вирусов гриппа актуальных штаммов, циркулирующих в настоящее время и вызывающих эпидемию. Они относятся к трем серотипам вируса гриппа: A/H1N1, A/H3N2 и В.

Вирус гриппа выращивают в куриных эмбрионах, инактивируют и тщательно очищают от белков и других балластных компонентов куриного эмбриона.
   Используются 3 поколения инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные, расщепленные и субъединичные вакцины.

   Из перечисленных вакцин цельновирионная вакцина несколько более реактогенна, особенно для маленьких детей; субъединичные вакцины менее реактогенны.
   Сравнительные серологические исследования показывают, что имеющиеся цельновирионные вакцины, вакцины из разрушенных вирусов и субъединичные вакцины эффективны как средства рутинной профилактики в борьбе с заболеваемостью гриппом.
   Инфлювак – трехвалентная субъединичная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные протективные антигены гемагглютинин и нейраминидазу вирусов гриппа А и В. Этот препарат характеризуется высокой степенью очистки от компонентов вируса гриппа. Производится фирмой “Солвей Фарма” (Нидерланды). Компания “Солвей Фарма” имеет 50-летний опыт производства противогриппозных вакцин и уже 20 лет производит субъединичную вакцину “Инфлювак”. Компания “Солвей Фарма” имеет патент на выделение субъединиц и формирование их в форме “розеток”, которые создают форму вируса гриппа, что и обусловливает выработку иммунитета, равного ответу на введение цельновирионных и сплит-вакцин. За прошедшие годы было выпущено более 150 млн доз препарата. Вакцина зарегистрирована в Российской Федерации – per. №П-8-242-№010306/09.07.98 г. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглютинина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов вируса гриппа. Форма выпуска: по 0,5 мл в запатентованном шприце “Дюфарджект”. Срок годности 12 мес.
   На основании опыта применения вакцины “Инфлювак”, были выработаны следующие показания к ее использованию:

   При наличии острых проявлений болезни или обострения хронических заболеваний соблюдаются меры предосторожности: вакцинацию откладывают до окончания этих явлений.
   Детям с 3 до 14 лет, а также подросткам (с 14 лет) и взрослым вакцину вводят однократно в дозе 0,5 мл; детям с 6-месячного возраста и до 3 лет – в дозе 0,25 мл. Детям, ранее не болевшим гриппом и невакцинированным, рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом в 4 нед. Те же рекомендации относятся к больным с иммунодефицитом.
   Вакцину вводят внутримышечно или глубоко подкожно.
   В России перед регистрацией препарата были проведены испытания реактогенности, безопасности и иммуногенности вакцины “Инфлювак”. Результаты проведенных клинических испытаний в условиях строго контролируемого эпидопыта (при наличии опытной и контрольной групп, шифровании вакцины и плацебо, шифровании полученных сывороток крови для постановки серологических реакций) показали, что вакцина для профилактики гриппа – “Инфлювак” обладает низкой реактогенностью и выраженной антигенно-иммуногенной активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Средние температурные реакции (37,6–38,5°С) развились у 2 (2,6±1,8) из 77 привитых, у 83% привитых температура тела не повышалась; жалобы на нарушение самочувствия практически отсутствовали. Защитные титры антител (>40) через 28 дней после вакцинации имели 100% (69 чел.) привитых к вирусам A/H1N1 и В и 94,2% – к вирусу серотипа A/H3N2. Заболеваемость гриппом и ОРЗ в группе привитых вакциной “Инфлювак” в феврале, когда наблюдался максимальный уровень заболеваемости, была значительно снижена (3,9±2,2) в сравнении с контрольной группой, получившей плацебо (13,0±3,8) – при пересчете на 100 привитых.
   Аналогичные исследования были проведены ГИСК им. Л.А.Тарасевича. Вакциной “Инфлювак” были привиты 1800 детей школьного возраста. Контрольную группу составили 3306 непривитых школьников. В период наблюдения  (5 мес) за данным контингентом детей в группе привитых заболело гриппом 20 чел., в группе непривитых – 91. Индекс профилактической эффективности вакцины “Инфлювак” составил 4,1, коэффициент – 75,7%. Полученные данные позволили зарегистрировать вакцину в РФ и разрешить ее применение.
   Многоцентровое открытое клиническое исследование реактогенности вакцины “Инфлювак” проводилось в ряде Регионов России: Москва и Московская область, Самара и Самарская область, Екатеринбург и Свердловская область, Волгоград, Ленинградская область, Нижний Новгород, Петрозаводск, Пермь, Тюмень. Под наблюдением находились 21 682 привитых. Из них в возрасте до 3 лет было 183 ребенка, 3–14 лет – 1325 чел., взрослые до 65 лет – 20 007 чел., старше 65 лет – 167 чел. Частота местных реакций на месте инъекции составила: болезненность кожи – 5,1%, покраснение – 2,1%, припухлость – 1,2%. Частота местных и общих реакций в группе больных хроническими заболеваниями (8,6% от общего числа привитых) была ниже на фоне приема сопутствующей терапии в момент вакцинации. Нормальная температура тела отмечалась у 99,3% привитых, повышение температуры тела до 37,5°С – у 0,6%, до 38,5°С – у 0,1%. Частота общих реакций в виде головной боли, нарушения сна, общей слабости, тошноты, сыпи, зуда отмечалась у 1,9% привитых. Результаты исследования свидетельствовали о низкой реактогенности субъединичной вакцины “Инфлювак”.
   Имеются наблюдения за реактогенностью и эффективностью вакцины “Инфлювак” при вакцинации детей в возрасте 3–16 лет с тяжелой соматической патологией (задержкой психического развития – 49 детей, патологией ЛОР-органов – 41, желудочно-кишечного тракта – 21, мочеполовой системы – 13, врожденным пороком сердца – 6, аллергическими заболеваниями – 4 и др.). Всего наблюдали 127 детей, из них 71 ребенок был вакцинирован внутримышечно однократно, 56 детей составили контрольную группу. Температурных реакций среди привитых детей не было, местные реакции отсутствовали. Показатели уровня заболеваемости на протяжении 4 мес после иммунизации в обеих группах детей практически не различались. У большинства привитых отмечена 4-кратная сероконверсия к трем серотипам вируса гриппа, от 83,3 до 92,3% в группе исходно серонегативных детей и от 61,5 до 100% в группе исходно серопозитивных детей. Уровень защитного титра антител (1:40 и выше) через 28 дней после прививки существенно увеличился и составил 81,7±4,6 к вирусу гриппа A/H1N1, 97,2±3,8 – к вирусу A/H3N2 и 98,6±1,4 – к вирусу В. В проведенном исследовании была показана высокая иммуногенность вакцины и отсутствие реактогенности.
   Сотрудниками кафедры детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ и ГИСК им. Л.А.Тарасевича проводилось исследование эффективности и целесообразности сочетанной иммунизации детей с хроническими заболеваниями. Вакциной “Инфлювак” в дозе 0,5 мл было привито 100 детей с хронической патологией: задержка психомоторного развития; патология ЛОР-органов, ЖКТ, МПС, эндокринной системы [2]; атопический дерматит, бронхиальная астма, тубинфицированность, железодефицитная анемия, неврозоподобный синдром, реконвалесцент менингита. Из них 51 ребенок получил ИРС 19 по 1 ингаляции в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 1 мес.
   До начала вакцинации и применения ИРС 19 количество обнаружения микроорганизмов в носоглотке составило 81, после – 31. Биоценоз носоглотки у детей до приема ИРС 19 был представлен микроорганизмами в следующем соотношении: Streptococcus spp. – 43%, Candida albicans – 35%, Staphylococcus aureus – 17% и другие микроорганизмы – 5%; нормальная микрофлора носоглотки полностью отсутствовала. После приема ИРС 19 соответственно 11, 9,8, 14,8 и 6,2%; нормальная микрофлора носоглотки составила 58,2%. Уровень секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в слюне до приема ИРС 19 был 66,4±5,0 мкг/мл, через 1 мес после приема ИРС 19 – 76,8±5,2 мкг/мл. Местных и общих реакций на введение вакцины “Инфлювак” у детей с хронической патологией зарегистрировано не было.
   Изучение уровня защитных титров антител к штаммам вируса гриппа A/H1N1, A/H3N2 и В до и после однократной вакцинации препаратом “Инфлювак” показало, что после вакцинации резко возрастала частота выявления антител в титрах 1:320 и выше: от 23,1 до 68,1% к штамму вируса гриппа A/H1N1, от 7 до 40,6% к A/H3N2 и от 3,3 до 39,6% к В. Частота выявления титров антител ниже защитного уровня (<1:20) после вакцинации снижалась ко всем трем штаммам вируса гриппа: от 35,2 до 23,1% к A/H1N1, от 37,4 до 12,1% к A/H3N2 и от 30,8 до 20,9% к В.
   Процент лиц с защитным титром антител 1:40 и выше до и через 28 дней после вакцинации составил: к штамму вируса гриппа A/H1N1 64,8 и 76,9%, A/H3N2 – 62,6 и 87,9%, В – 69,2 и 79,1%, соответственно. Авторы установили, что при сочетанном введении вакцины “Инфлювак” и бактериального лизата ИРС 19 возрастает число лиц с защитным титром антител против гриппа, а также увеличивается уровень секреторного иммуноглобулина при одновременном снижении (2,4 раза) частоты обнаружения условно-патогенной микрофлоры носоглотки. Одновременное введение вакцины против гриппа и бактериального лизата не приводит к появлению побочных эффектов и может считаться безопасным.
   Изучение реактогенности препарата и оценка профилактической и противоэпидемической эффективности были проведены в контролируемых клинических испытаниях Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича в октябре–ноябре 1999 г. – период предсезонного и сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРЗ. Из 3154 здоровых мужчин 18–24-летнего возраста (студенты, живущие в условиях полуинтерната) были привиты вакциной “Инфлювак” 1268, были вакцинированы против другой инфекции 1264 и остались невакцинированными 622 (составили "внешний" контроль). Анализ заболеваемости показал, что более низкий уровень заболеваемости гриппом и ОРЗ в декабре–мае был в группе привитых против гриппа (362,8 на 1000) в сравнении с контрольными группами (498,4 и 135,0 на 1000 соответственно). В течение 8 мес наблюдения ни у одного из 1268 привитых не было выявлено необычных поствакцинальных реакций.
   С учетом серологически подтвержденного диагноза разница между показателями заболеваемости гриппом в группах была еще более выраженной: у привитых – 41,7 на 1000 и в контрольных группах 186,3 и 506,3 на 1000 соответственно. Показатели профилактической эффективности вакцины (индекс и коэффициент эффективности) составили 4,5 и 77,7 – при сравнении заболеваемости гриппом в 1-й контрольной и опытной группах и 12,1 и 91,8%, соответственно, при сравнении заболеваемости гриппом во 2-й контрольной и опытной группах. Было показано, что практически у всех заболевших вакцинированных грипп протекал в легкой форме, в то время как в контрольной группе были зарегистрированы случаи заболевания гриппом со среднетяжелым и тяжелым клиническим течением; более чем в 70% случаев имелись осложнения.

Клиническая картина гриппа


   Авторы указывают, что при наличии 50% иммунной прослойки в коллективе индекс и коэффициент эффективности составили 4,4 и 77,5% соответственно. Указывается, что вакцина “Инфлювак” слабо реактогенна, не вызывает необычных и побочных реакций при массовом применении и характеризуется высокими показателями профилактической и противоэпидемической защиты, при этом наличие 50% иммунной прослойки в коллективе уменьшает вероятность заболевания невакцинированных лиц в этом коллективе.
   С целью оценки эпидемиологической эффективности вакцины “Инфлювак” в ноябре 1999 г. было привито 100 медицинских работников Городской клинической больницы №64 (Москва). Эпидемиологическую эффективность оценивали по заболеваемости гриппом и ОРВИ среди привитых и непривитых в показателях на 100 работающих. Контрольной группой служили непривитые медицинские работники наркологической клиники того же округа. Заболеваемость среди непривитого персонала была в 12,5 раза выше и составила 3,75 на 100 человек против 0,3 в привитом коллективе с охватом прививками лишь 16% сотрудников. Полученные данные свидетельствовали о высокой степени защиты вакцинированных против гриппа. Внутри опытного учреждения (больницы №64) показатель заболеваемости среди непривитых был незначительным (0,4), среди привитых заболевших не было. Авторы отметили, что необычные реакции и осложнения на введение вакцины отсутствовали. Лишь у 2 привитых в месте введения развилась слабая реакция (гиперемия). Жалоб на нарушение самочувствия не поступало.   

Заключение
   
Таким образом, проведенные исследования показали безопасность, низкую реактогенность и высокую эффективность субъединичной вакцины “Инфлювак” среди детского и взрослого населения независимо от состояния здоровья на момент вакцинации.
   Как свидетельствуют различные публикации по результатам применения иммуномодуляторов, гомеопатических средств, витаминных препаратов и других лекарственных препаратов в целях профилактики гриппа, в настоящее время не существует альтернативы вакцинопрофилактики гриппа – только вакцинация способна сократить заболеваемость и предотвратить развитие тяжелого осложненного клинического течения гриппа. При этом надо помнить, что инактивированные гриппозные вакцины обладают несомненным преимуществом перед живыми вакцинами в связи с отсутствием вирулентности вирусных штаммов, отсутствием опасности приобретения патогенности, как в случае применения вирусов живых вакцин.
   Исследования в закрытых коллективах и на отдельных территориях с относительно широким применением вакцинопрофилактики позволяют заключить, что можно снизить заболеваемость и смертность от гриппа и избежать серьезного экономического ущерба во время эпидемий. Даже при 20–50% охвате вакцинацией в закрытых коллективах резко снижается заболеваемость как гриппом, так и ОРВИ.



В начало
/media/provisor/02_07/5.shtml :: Sunday, 19-Jan-2003 16:15:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster