Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 7/2002 ФАРМКРУЖОК

Артериальная гипертония при сахарном диабете: как правильно выбрать препарат


М.В. Шестакова

Эндокринологический научный центр РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. И.И.Дедов), Москва

Почему необходимо контролировать артериальное давление у больного сахарным диабетом?
   В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 1990 г. составляла 80 млн человек, в 2000 г. – 160 млн, а к 2025 г. предполагается, что это число превысит 300 млн человек. Приблизительно 90% от всей популяции больных СД составляют больные СД типа 2 (ранее называемым инсулинонезависимым СД); 70–80% из них имеют артериальную гипертонию (АГ). Сочетание этих двух взаимосвязанных патологий несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти больных от сердечно-сосудистых осложнений. При СД типа 2 без сопутствующей АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта повышается в 2–3 раза, почечной недостаточности – в 15–20 раз, полной потери зрения – в 10–20 раз, гангрены – в 20 раз. При присоединении АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2–3 раза даже при удовлетворительном контроле метаболических нарушений. Таким образом, коррекция артериального давления (АД) становится первостепенной задачей в лечении больных СД.    

Как формируется артериальная гипертония при сахарном диабете?
   
Механизмы развития АГ при СД типа 1 и 2 различаются.
   При СД типа 1 АГ развивается спустя 10–15 лет от дебюта СД и ее формирование непосредственно связано с диабетическим поражением почек. Почечный генез АГ обусловлен высокой активностью тканевой ренин-ангиотензиновой системы: почечная концентрация ангиотензина II в тысячи раз превышает его содержание в плазме. Механизмы патогенного действия ангиотензина II обусловлены его мощным вазоконстрикторным действием, пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Высокая активность почечного ангиотензина II приводит к внутриклубочковой гипертензии, способствует склерозированию почечной ткани. Одновременно ангиотензин II оказывает повреждающее воздействие и на другие ткани: сердце, эндотелий сосудов, – поддерживая высокое АД, вызывая процессы ремоделирования сердечной мышцы и прогрессирование атеросклероза.
Таблица 1. Риск прогрессирования сосудистых осложнений СД в зависимости от уровня АД

Риск

АД систолическое(мм. рт.ст.)

АД диастолическое(мм рт.ст.)

Низкий

Ј 130

Ј 80

Умеренный

> 130–140

> 80–85

Высокий

> 140

> 85

Таблица 2. Органопротективный эффект антигипертензивных препаратов

Группа препаратов

Кардиопротективный эффект

Нефропротективный эффект

Диуретики

+++

+

b-Блокаторы

+++

++

a-Блокаторы

=

=

Антагонисты Са (дигидропиридины)

+

=/+

Антагонисты Са (недигидропиридины)

++

+++

Ингибиторы АПФ

+++

+++

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

+

+

Препараты центрального действия

++

+/ ?

   При СД типа 2 развитие АГ в 50–70% случаев предшествует нарушению углеводного обмена. Эти больные долгое время могут наблюдаться с диагнозом "гипертоническая болезнь". Как правило, они имеют избыточную массу тела, нарушения липидного обмена, позже у них появляются признаки нарушенной толерантности к углеводам (гипергликемия в ответ на нагрузку глюкозой), которые затем у 40% больных преобразуются в развернутую картину СД типа 2. В 1988 г. G.Reaven предположил, что в основе развития всех перечисленных нарушений (АГ, дислипидемии, ожирения, нарушенной толерантности к углеводам) лежит единый патогенетический механизм – нечувствительность периферических тканей к действию инсулина – так называемая инсулинорезистентность. Этот симптомокомплекс получил название "метаболический синдром" ,или "синдром Х". Инсулинорезистентность приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая долгое время может поддерживать нормальный углеводный обмен. Гиперинсулинемия в свою очередь запускает целый каскад патологических механизмов, ведущих к развитию АГ, дислипидемии и ожирения. Повышение уровня АД при гиперинсулинемии осуществляется посредством нескольких механизмов:

   Таким образом, АГ при СД типа 2 является частью общего симптомокомплекса, в основе которого лежит инсулинорезистентность.
    Что же вызывает развитие самой инсулинорезистентность, остается неясным. Результаты исследований конца 90-х годов предполагают, что в основе ее развития лежит гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин II в высоких концентрациях конкурирует с инсулином на уровне инсулиновых рецепторов (IRS 1 и 2), тем самым блокируя пострецепторную передачу сигнала от инсулина на уровне клеток. С другой стороны, имеющаяся инсулинорезистентность и гиперинсулинемия активируют АТ1-рецепторы ангиотензина II , приводя к реализации механизмов развития АГ, патологии почек и атеросклероза.
    Таким образом, как при СД типа 1, так и при СД типа 2 основную роль в развитии АГ, сердечно-сосудистых осложнений, почечной недостаточности и прогрессировании атеросклероза играет высокая активность ренин-ангиотензиновой системы и ее конечного продукта – ангиотензина II.    

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

ЛИЗОРИЛ (Нижфарм)

  Форма выпуска и состав. Таблетки; 1 таблетка содержит лизиноприла 2,5; 5 или 10 мг.
   Фармакологическое действие. Ингибитор АПФ.
   Показания. Артериальная гипертензия; застойная сердечная недостаточность.
   Режим дозирования. При лечении артериальной гипертензии препарат назначают в начальной дозе 5 мг 1 раз/сут. Средняя доза – 10 мг 1 раз/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/сут. При лечении застойной сердечной недостаточности начальная доза составляет 2,5 мг. При необходимости дозу можно увеличить до 10 мг/сут. Пациентам с нарушениями водно-электролитного баланса, почечной недостаточностью, реноваскулярной гипертензией, а также получающим диуретики, дозу подбирают индивидуально, начиная с 1,25 мг/сут.
   Побочное действие. Тошнота, рвота, в отдельных случаях - повышение активности печеночных трансаминаз; головная боль, головокружение; артериальная гипотензия, тахикардия; редко - нейтропения, тромбоцитопения, уменьшение гематокрита; сухой кашель; редко - развитие бронхита; мышечные спазмы, гиперкалиемия; редко - нарушения функции почек.
   Аллергические реакции: отек Квинке, кожная сыпь.
   Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату или другим ингибиторам АПФ; выраженные нарушения функции почек; стеноз почечных артерий; стеноз устья аорты; беременность; лактация (грудное вскармливание); препарат не назначают детям.
   Беременность и лактация. Лизорил противопоказан к применению при беременности. При необходимости применения Лизорила в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
   Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении с НПВC возможно снижение эффективности действия Лизорила. При одновременном применении гидрохлоротиазид может потенцировать антигипертензивное действие Лизорила. При одновременном применении Лизорила с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалиемии. При совместном применении с препаратами лития Лизорил может замедлять выведение лития из организма.
   Не отмечено клинически значимого взаимодействия Лизорила с глибенкламидом, нифедипином, пропраналолом, дигоксином.
   Срок годности. 3 г.
   Условия хранения. Список Б. В сухом прохладном защищенном от света месте.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

МОНОПРИЛ (Bristol-Myers Squibb)

  Форма выпуска и состав. Таблетки; 1 таблетка содержит фозиноприла натрия 10 или 20 мг.
   Фармакологическое действие. Ингибитор АПФ.
   Показания. Артериальная гипертензия (как для монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными средствами); сердечная недостаточность (в комбинации с диуретиком).
   Режим дозирования. Начальная доза при лечении составляет 10 мг 1 раз/сут. Дозу необходимо подбирать в зависимости от клинического ответа на лечение. Средняя доза составляет 10-40 мг 1 раз/сут. Коррекции дозы у пожилых больных, у больных с нарушениями функции почек и/или печени не требуется.
   Побочное действие. Тошнота, рвота, явления диспепсии, нарушение вкусовой чувствительности; кашель, фарингиты, ларингиты, синуситы; ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, ортостатическая гипотензия; миалгии, артралгии; протеинурия, олигурия, повышение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови; головокружение, чувство усталости, парестезии.
   Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, ангионевротический отек.
   Противопоказания. Ангионевротический отек на применение ингибиторов АПФ в анамнезе; беременность; лактация (грудное вскармливание); повышенная чувствительность к фозиноприлу и другим ингибиторам АПФ.
   Беременность и лактация. Моноприл противопоказан к применению при беременности. Использование препарата во II и III триместрах беременности вызывает повреждение или гибель развивающегося плода. Поскольку фозиноприлат выделяется с женским молоком, при необходимости применения Моноприла в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
   Женщинам детородного возраста, получающим Моноприл, следует применять надежные средства контрацепции.
   Лекарственное взаимодействие. При совместном применении Моноприла с диуретиками может развиваться выраженная артериальная гипотензия. Совместное применение Моноприла и калийсберегающих диуретиков или препаратов калия может привести к увеличению концентрации калия в плазме. Одновременное применение антацидов может снижать абсорбцию фозиноприла, что приводит к снижению его концентрации в сыворотке. У больных, получающих Моноприл одновременно с солями лития, может повыситься концентрация лития в сыворотке. При одновременном применении диуретика риск развития токсичности солей лития может возрастать.
   При назначении Моноприла следует учитывать, что индометацин и другие НПВС (в том числе ацетилсалициловая кислота) могут снижать антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, особенно у больных с низкорениновой гипертонией.
   Срок годности. 3 г.
   Условия хранения. Список Б. В сухом месте при комнатной температуре.

 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

ЭНАМ (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd)

  Состав и форма выпуска. 1 таблетка содержит эналаприла малеата 2,5; 5; 10 или 20 мг.
   Фармакологическая группа. Ингибиторы АПФ.
   Показания. Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия.
   Противопоказания. Гиперчувствительность, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, беременность, кормление грудью, детский возраст.
   Применение при беременности и кормлении грудью. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
   Побочные действия. Сухой кашель, диспептические расстройства, головная боль, беспокойство, гипотензия, аллергические реакции.
   Способ применения и дозы. Внутрь, 10-20 мг (до 40 мг при гипертензии) в сутки в 1-2 приема. При сердечной недостаточности, диабетической нефропатии начальная доза должна составлять 2,5-5 мг/сут с последующей коррекцией под контролем АД.
   Срок годности. 2 г.
   Условия хранения. Список Б. При температуре не выше 25°C

Есть ли особенности течения артериальной гипертензии при сахарном диабете?

Суточное мониторирование АД у здоровых людей выявляет колебания значений АД в разное время суток. При этом максимальный уровень АД отмечается в дневные часы, а минимальный – в ночные часы во время сна. Разница между дневными и ночными показателями АД должна составлять не менее 10%. Суточные колебания АД находятся под контролем как внешних, так и внутренних физиологических факторов, зависящих от активности симпатической и парасимпатической нервной системы.
    У больных СД, имеющих АГ, отсутствует нормальное физиологическое снижение уровня АД в ночное время. По всей видимости, эти нарушения обусловлены поражением автономной нервной системы, утерявшей способность регулировать сосудистый тонус. Такой извращенный суточный ритм АД сопряжен с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

   Это нередкое осложнение, наблюдаемое у больных СД, существенно затрудняет диагностику и лечение АГ. При этом состоянии определяется высокий уровень АД в положении лежа и его резкое снижение при переходе больного в положении сидя или стоя.
   Ортостатические изменения АД связаны с характерным для СД осложнением – автономной полинейропатией, вследствие которой нарушается иннервация сосудов и поддержание их тонуса. Заподозрить наличие ортостатической гипотонии можно по типичным жалобам больного на головокружение и потемнение в глазах при резком подъеме с кровати.

Как лечить артериальную гипертонию у больного сахарным диабетом?

    Лечение больных СД преследует основную цель – не допустить развития или замедлить прогрессирование тяжелых сосудистых осложнений СД (диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых осложнений), каждое из которых грозит больному либо выраженным ограничением трудоспособности (потеря зрения, ампутация конечностей), либо летальным исходом (терминальная почечная недостаточность, инфаркт, инсульт). Поэтому лечение таких больных должно быть направлено на устранение всех факторов риска развития сосудистых осложнений. К таким факторам относятся: АГ, гипергликемия, дислипидемия. В табл. 1 обозначены критерии минимального и максимального риска развития сосудистых осложнений СД в зависимости от АД: предупредить прогрессирование сосудистых осложнений возможно только при поддержании уровня АД не более 130/80 мм рт.ст.

    Выбор антигипертензивной терапии у больных СД не прост, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства, учитывая спектр его побочных действий и прежде всего его воздействие на углеводный и липидный обмен. При выборе оптимального антигипертензивного препарата у больного СД всегда необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения. Поэтому антигипертензивные препараты, используемые в практике для лечения больных СД, должны соответствовать повышенным требованиям:
    а) обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
    б) не нарушать углеводный и липидный обмены;
    в) обладать органопротективным действием (кардио- и нефропротекция).
    В табл. 2 представлена сравнительная характеристика перечисленных классов антигипертензивных препаратов в отношении их органопротективного эффекта у больных СД. Из представленного анализа следует, что ингибиторы АПФ являются препаратами первоочередного выбора у больных СД с АГ, диабетической нефропатией, сердечно-сосудистыми осложнениями. Ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование патологии почек у больных СД даже при нормальном уровне АД. Это свидетельствует о наличии у этой группы препаратов специфического нефропротективного эффекта, не зависящего от снижения системного АД. Антагонисты Са недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) почти приближаются по силе нефропротективного действия к ингибиторам АПФ. Нефропротективная активность группы b-блокаторов и диуретиков уступает ингибиторам АПФ в 2–3 раза.

   При умеренном повышении АД (до 140/90 мм рт.ст.) назначают монотерапию ингибиторами АПФ (лизиноприл, фозиноприл) с постепенной коррекцией дозы до достижения целевого АД (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, у больных с сохранной азотовыделительной функцией почек прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. У больных СД с почечной недостаточнотью ингибиторы АПФ комбинируют с петлевыми диуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скорости клубочковой фильтрации.
   В случае неэффективности лечения к терапии добавляют антагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом, дилтиаземом).



В начало
/media/provisor/02_07/9.shtml :: Sunday, 19-Jan-2003 16:15:05 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster