Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 8/2002 БЛОКНОТ ПЕРВОСТОЛЬНИКА

Сухость полости рта


А.Л.Барановский

А.Л.Барановский

Схема расположения слюнных желез

Определение
   
В последнее время увеличилось количество больных, которые обращаются за медицинской помощью с жалобами на сухость полости рта. Расстройства, выражающиеся в сухости полости рта, обозначаются термином “ксеростомия” (синонимы: снижение слюноотделения, гипосаливация). Сухость во рту возникает при нарушении функции слюнных желез. Cимптом сухости полости рта сопутствует различным патологическим состояниям и может быть как функционального, так и органического генеза.   

Функции слюны
   
Источником слюны служат парные слюнные железы: околоушные, подчелюстные и подъязычные. За сутки у здорового взрослого человека выделяется около 1,5–2 л слюны. Скорость ее секреции составляет в среднем 0,3 мл/мин, однако она подвержена довольно значительным суточным и сезонным колебаниям. Под влиянием раздражения вкусовых рецепторов, жевания и других возбуждающих факторов секретируется так называемая стимулированная слюна. Слюна играет огромную роль в поддержании нормального состояния органов и тканей полости рта. Эта функция обеспечивается прежде всего нестимулированной слюной, т.е. в отсутствие возбуждающих слюноотделение факторов. Сухость полости рта начинает ощущаться тогда, когда скорость слюноотделения снижается примерно до половины от исходной для данного субъекта.
   Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.
   Пищеварительная функция главным образом выражается в формировании и проглатывании пищевого комка. Также под действием слюны пища в полости рта подвергается первичной обработке. Благодаря наличию в слюне L-амилазы углеводы частично гидролизуются до декстрантов и мальтозы.
   Защитные свойства слюны весьма разнообразны. Ротовую жидкость обычно называют “смешанной слюной” из-за содержания в ней компонентов неслюнного происхождения. К ним относятся: сывороточные компоненты, бактерии и продукты их жизнедеятельности, слущенный эпителий и клеточные компоненты, вирусы и грибы, остатки пищи. На 99% слюна состоит из воды. Оставшийся 1% составляют большие молекулы таких органических соединений, как белки, гликопротеины и липиды, а также небольшие молекулы органических веществ. Многие белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твердые ткани полости рта.
   Защитная функция слюны осуществляется путем очищения (смывания) с поверхности зубов и слизистой оболочки рта микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, остатков пищи, детрита. Весьма не маловажное значение имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов. Муцины слюны покрывают и смазывают поверхность слизистой оболочки, тем самым предотвращая прилипание и колонизацию бактерий; защищают от физического повреждения и позволяют устоять перед тепловыми перепадами, что предохраняет слизистую оболочку и другие ткани полости рта от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей.
   Секреторные иммуноглобулины слюны нарушают бактериальную адгезию, поддерживают специфический иммунитет против патогенных бактерий полости рта. Лактоферрин оказывает бактериостатическое действие, обусловленное конкурентным связыванием ионов железа. Лизоцим обладает бактерицидным действием за счет лизиса бактериальных клеточных мембран. Сиалопероксидаза в комплексе с перекисью водорода и тиоцинатом подавляет активность бактериальных ферментов и оказывает бактериостатический эффект. Гистатин обладает антимикробной активностью в отношении Candida albicans и Streptococcus mutans. Амилаза – кальцийсодержащий металлоэнзим из группы гидролаз, ферментирует углеводы в полости рта, способствует удалению остатков пищи с поверхности зубов. Цистатины подавляют активность бактериальных протеаз в слюне. Статерины (пролиносодержащие белки) препятствуют кристаллизации минералов в слюне, поддерживают слюну в состоянии перенасыщенного раствора. Весьма не маловажным фактором является способность слюны поддерживать в полости рта кислотно-щелочное равновесие. В нормальных условиях находится pH слюны в пределах 6,5–7,5, т.е. является нейтральным. Наиболее сильным дестабилизирующим pH фактором слюны является кислотопродуцирующая активность микрофлоры полости рта, которая особенно усиливается после приема богатой углеводами пищи. А в основе кариозных процессов лежит именно локальное закисление на поверхности зубов, образующееся в результате жизнедеятельности микроорганизмов полости рта. При снижении pH до 4,0–5,0 происходит растворение поверхности эмали по типу эрозии. Таким образом, уровень pH определяет характер деминерализации эмали.
   Особо хочется отметить минерализующее действие слюны. В основе этого действия слюны лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль. Основная роль в поддержании резистентности (устойчивости) тканей зубов к кариесу принадлежит растворенным в ротовой жидкости элементам кальция и фосфатов. Ротовая жидкость в норме перенасыщена этими компонентами, что позволяет говорить о ней как о минерализующем растворе.
   Три пары слюнных желез – естественная защитная система полости рта. Когда по какой-либо причине количество выделяемой железами слюны меняется, все описанные защитные механизмы перестают действовать, так как количество слюны резко снижается. Самым прямым доказательством этого факта является развитие “цветущего” кариеса. Такой кариес настолько интенсивен, что в течение нескольких месяцев разрушает обычно устойчивые к кариесу поверхности и вызывает полную деструкцию коронок зубов.   

Основные симптомы
   
Большая часть больных с ксеростомией предъявляют жалобы на сильную сухость в полости рта, у некоторых больных чувство сухости присутствует не постоянно, а возникает периодически или усиливается после еды, при разговоре, чтении лекций. Борются с сухостью пациенты разными способами: 80% больных просто периодически пьют воду, особенно во время еды и при разговоре. Большинство пациентов не могут принимать пищу без периодического смачивания полости рта водой. Некоторые больные для усиления саливации используют пищевые добавки: лимонную кислоту, аскорбиновую кислоту, кислые яблоки – все это в общем и целом не делает жизнь довольно удобной.   

К чему приводит сухость полости рта
   
Сухость полости рта не следует рассматривать в качестве мелкого неудобства. При хронической сухости слизистой оболочки полости рта человеку трудно говорить, жевать, глотать, нарушено ощущение вкуса, возникает боль от острой и твердой пищи, присутствует чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. В результате уменьшения количества слюны повышается налетообразование на зубах, формируется зубная бляшка. Последняя приводит к деминерализации эмали и развитию кариеса, а также способствует появлению воспалительных заболеваний пародонта. В особо тяжелых случаях отмечаются такие симптомы, как покрытые сухими корочками губы, отмечаются явления воспаления и изъязвления слизистой оболочки полости рта, может присоединяться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная, становится невозможным говорить вследствие чрезмерно выраженной сухости полости рта, проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью. Губы у таких больных сухие, в трещинах, слизистая оболочка полости рта с явлениями ороговения, язык складчатый, сосочки его атрофичны, отмечаются заеды в углах рта, свободная слюна в полости рта не определяется. Наблюдается частичная или полная потеря зубов (адентия) вследствие прогрессирования кариеса.   

Как определить ксеростомию
   
Условно ксеростомию можно разделить на объективную и субъективную. При объективной ксеростомии чувство сухости в полости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при сиалометрии (измерение количества слюны), когда уровень секреции менее 0,2 мл/мин. К таким заболеваниям относят болезнь Шегрена и лучевые поражения. При субъективной ксеростомии неприятные ощущения, связанные с чувством сухости, как правило, не обусловлены реальным снижением саливации, что встречается при сахарном диабете и неврологических заболеваниях.   

Причины гипосаливации многообразны:

  Люди с нарушенным носовым дыханием (полипы, искривление носовой перегородки) вынуждены постоянно дышать ртом. При набухании слизистой оболочки носа также могут возникать явления чрезмерной сухости слизистой. Люди, которые дышат ртом из-за аллергических заболеваний или аденоидов, ощущают сухость во рту. Сухость полости рта в данном случае обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосаливация). Сухость полости рта только ночью может быть следствием сна с открытым ртом (во время сна слюны выделяется в 8–10 раз меньше, чем в период бодрствования), что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте слюноотделение понижается, поэтому факторы, снижающие его, сильнее действуют в этих возрастных группах. Пересыхание слизистой оболочка рта является частой жалобой пожилых людей.
   Страдающие диабетом пациенты, которые не следят за содержанием сахара в крови, часто ощущают жажду из-за снижения секреции слюны вследствие учащенного мочевыделения.
    Умеренно выраженная сухость полости рта, как правило, поддается коррекции медикаментозными препаратами, стимулирующими саливацию, такими как пилокарпина гидрохлорид и галантамин, наряду с патогенетической терапией основного заболевания. Сильная же степень ксеростомии, особенно объективного характера, обычно не поддается консервативному лечению, или эффект лекарственной терапии незначителен. Между тем именно выраженная степень ксеростомии вызывает наибольшие страдания у пациентов.   

Гиповитаминозы
   
При гиповитаминозах особо хочется отметить гиповитаминоз A. Витамин А нормализует обмен веществ, рост и развитие организма, оказывает благотворное влияние на функцию сальных, слезных, потовых и слюнных желез; повышает устойчивость к заболеваниям слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника, повышает устойчивость организма к инфекции. Витамин А называют антиксерофтальмическим, антиинфекционным или защищающим эпителий.
   При авитаминозе А наблюдаются следующие симптомы.
   1. Снижается обмен веществ в железистой и эпителиальной тканях, что вызывает сухость слизистых; развивается “куриная” слепота.
   2. Происходит ороговение эпителия, шелушение кожи.
   3. Понижается секреция слизистых и слюнных желез.
   В полости рта развивается сухость вследствие ороговения выводных протоков желез. На щеках и небе появляются небольшие сухие плотные образования, повышенное ороговение, трещины в углу рта, поверхностный глоссит. Уменьшаются в размерах слюнные железы, появляются повреждения эпителия.   

Гипосидероз
   
Железодефицитная анемия – широко распространенное патологическое состояние, характеризующееся снижением количества железа в организме (в крови, костном мозге и депо), при котором нарушается синтез гема, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты). Поэтому в большинстве случаев железодефицитной анемии предшествует и способствует тканевый дефицит железа. Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях.
   Железо является важным составным элементом организма человека. Оно играет главную роль в окислительном, восстановительном процессе клеток. При его отсутствии процесс окисления, поддерживающий жизнь, неудовлетворителен и клеточные функции, связанные с окислительными процессами, повреждаются. Когда гипосидероз превышает определенный уровень, клетка становится функционально неспособной и погибает. Каждая клетка дышит, поэтому неудивительно, что в случае недостатка железа клетка, вернее ткани, в большей или меньшей мере повреждаются.
   В зависимости от того, в каких клетках насколько выражен дефицит железа, появляются симптомы и жалобы, вызванные функциональными расстройствами определенных клеток. Из изложенного ясно, что симптоматика железодефицитного заболевания довольно разнообразна и нет такой ткани или органа, функция которых бы не нарушалась.   

Паротит
   
Заболевание начинается с появления припухлости и боли в области околоушной слюнной железы, сухости во рту, общего недомогания, повышения температуры тела. Характерно усиление боли при приеме пищи. Воспаление слюнных желез связано с проникновением бактерий из полости рта в слюнную железу. Чаще всего обусловлено снижением слюновыделения при попадании в выводной проток железы слюнного камня, инородного тела, а также распространением воспалительного процесса из окружающих железу тканей. Застой слюны в железе и дальнейшее ее инфицирование могут иметь место после больших операций, при гриппе, кори, тифе, дизентерии и др. Однако и при кажущемся общем здоровье неадекватный уход за полостью рта может быть достаточным основанием для развития воспалительного процесса.    

Синдром Шегрена
   
Сухость полости рта является одним из ведущих симптомов и при синдроме Шегрена. Синдром Шегрена (аутоиммунное поражение экзокринных желез) называется еще "сухим синдромом", так как основным симптомом является сухость всех слизистых оболочек вследствие поражения желез, главным образом слюнных и слезных, увлажняющих своим секретом слизистые оболочки. Классическим признаком синдрома является триада патологических изменений: сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия и ревматоидный полиартрит. Обязательным и постоянным признаком синдрома Шегрена является поражение слюнных желез с развитием хронического паренхиматозного паротита. Для него характерны ксеростомия и увеличение слюнных желез. Примерно у половины больных отмечается рецидивирующее течение паротита, у некоторых больных после очередного обострения околоушные железы остаются постоянно увеличенными. В начальной стадии болезни сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении. В выраженной стадии сухость во рту становится постоянной, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора. Слизистая оболочка полости рта становится ярко-розовой, легко травмируется. Свободной слюны мало, она пенистая или вязкая. Именно при синдроме Шегрена могут наблюдаться наиболее тяжелые проявления ксеростомии описанные ранее.   

Тиреотоксикоз
   
Тиреотоксикоз – состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы.
   Многие пациенты описывают постоянное чувство жара и сильную потливость, даже при открытых окнах в холодную погоду, из-за чего кожа таких больных всегда горячая и влажная. Часто возникают "приливы" крови к верхней половине туловища, шее, лицу. Волосы больных становятся хрупкими, тонкими и могут усиленно выпадать. Изменения психики встречаются практически у всех больных, вследствие чего они часто направляются к психиатру. Пациенты становятся суетливыми, возбужденными, часто агрессивными. Настроение у больных меняется очень быстро – от эйфории до депрессии, часто появляется плаксивость. При тиреотоксикозе метаболизм протекает с повышенной активностью. Именно поэтому, несмотря на постоянное переедание, больные не поправляются, а, наоборот, теряют в весе. Многие пациенты с тиреотоксикозом отмечают постоянную жажду, обильное мочеиспускание и диарею. Вследствие повышенной потери влаги у больных наблюдается ксеростомия.   

Лучевые поражения
   
Ксеростомия может возникнуть вследствие утраты функции слюнных желез в результате лучевой терапии области головы и шеи. Опасность поражения слюнных желез зависит от дозы, зоны и длительности облучения. В основном наблюдается быстрое снижение секреции слюны в течение первой недели лечения. Впоследствии происходит постепенное снижение секреции слюны до 5% от первоначального ее уровня. После лучевой терапии сначала может наблюдаться обильное слюноотделение, которое сменяется сильно сниженной секрецией очень вязкой белой, желтой или коричневой жидкости.    

Химиотерапия
   
Ксеростомия встречается в 21% случаев всех поражений полости рта вследствие химиотерапии. Развитию осложнения способствуют прием лекарств, высокий уровень дозы и продолжительность лечения. У большинства онкологических больных, получающих химиотерапию, отмечается множество побочных явлений, одним из которых является ксеростомия. Противоопухолевые препараты цитотоксичны и действуют главным образом на ядро клеток. Наиболее чувствительными клетками к действию противоопухолевых средств в здоровом организме являются стволовые клетки костного мозга, волосяные фолликулы, а также выстилающие клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и полости рта. Цитотоксические препараты концентрируются главным образом в околоушных железах. У больных резко уменьшается количество слюны. Токсические эффекты химиотерапевтических препаратов могут быть прямыми и непрямыми. Прямое цитотоксическое действие происходит, когда препарат взаимодействует и разрушает клетки органа или слизистой оболочки. Они вмешиваются в процесс деления клеток и могут быть причиной развития генерализованного воспаления, изъязвлений, множественной эритемы и ксеростомии. Таким образом, цитотоксические средства вызывают ряд побочных эффектов. Наиболее частыми поражениями полости рта у больных, получающих противораковые препараты, являются воспаления слизистой оболочки (мукозиты), кровоизлияния, ксеростомия, нейропатия и инфекция. Ксеростомия вследствие химиотерапии имеет обратимый характер после отмены лекарств или применения средств, нормализующих ток слюны.   

Прием лекарственных препаратов
   
Действительно, ксеростомия представляет собой часто наблюдающийся результат побочного действия приблизительно 400 препаратов. Многие лекарственные средства (антихолинергические, гипотензивные, антипсихотические, анорексигенные, противоопухолевые, симпатомиметики, транквилизаторы, диуретические) вызывают ксеростомию. Даже обычные противогистаминные и сосудосуживающие лекарства, имеющиеся в свободной продаже, обладают подавляющим действием на процесс образования слюны. Сухость во рту вызывают антидепрессанты из-за антихолинергических эффектов, связанных с блокадой мускариновых холинергических рецепторов. К таким препаратам относятся антидепрессанты (например, амитриптилин) и ингибиторы МАО.   

Лечение
   
При лечении ксеростомии в каждом конкретном случае необходимо установить ее причину и постараться повлиять на нее.
   Умеренно выраженная сухость полости рта, как правило, поддается коррекции медикаментозными препаратами, стимулирующими саливацию, такими как пилокарпина гидрохлорид и галантамин, наряду с патогенетической терапией основного заболевания. Сильная же степень ксеростомии, особенно объективного характера, обычно не поддается консервативному лечению, или эффект лекарственной терапии незначителен. Между тем именно выраженная степень ксеростомии вызывает наибольшие страдания у пациентов.
   Так как следствием уменьшения количества слюны всегда является развитие бактериальной инфекции, то целесообразно назначение препаратов, нормализующих состав микрофлоры полости рта. Доказано, что ведущую роль в развитии воспаления в полости рта играет анаэробная флора. Единственным антибактериальным препаратом, который целенаправленно уничтожает анаэробную флору, является гель для десен “Метрогил Дента”. Гель содержит два лечебных компонента: метронидазол и хлоргексидин – эта комбинация признана оптимальной, потому что метронидазол и на сегодняшний день является “золотым стандартом” лечения анаэробной инфекции, а хлоргексидин эффективно подавляет грамотрицательные и грамположительные бактерии, а также грибы и вирусы, которые также могут вызывать воспаление в полости рта. метрогил дента содержит ментол, который успокаивает чувство жжения воспаленной слизистой оболочки, а водорастворимое гелевое основание ее увлажняет. Метрогил дента имеет приятный освежающий вкус. Таким образом, метрогил дента оказывает противомикробное и некоторое аналгезирующее действие, увлажняет слизистую оболочку.
   При воспалении десен или слизистой оболочки полости рта, вызванном, в частности, ксеростомией, метрогил дента наносится на десны или пораженный участок слизистой 2 раза в день в течение 7–10 дней. После нанесения геля следует воздержаться от питья и приема пищи в течение 30 мин.
   Для предотвращения инфицирования слизистой оболочкии полости рта у больных ксеростомией возможно профилактическое курсовое (7–10 дней) применение геля “Метрогил Дента” 2–3 раза в год.



В начало
/media/provisor/02_08/10.shtml :: Sunday, 16-Feb-2003 20:23:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster