Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 8/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Хронический панкреатит


О.Н. Минушкин

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делам Президента РФ, Москва

Определение
   
Термином “хронический панкреатит” (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующуюся атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью, изменениями в протоковой системе железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.   

Причины
   
Основными причинами развития ХП являются:

(воспаление, опухоли, язвы),

Механизм развития
   
Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что у значительной части больных ведущим фактором служит повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в самой железе. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.
   Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках железы (алкогольный, голодный, или метаболический, вариант, старческий). И наконец, третий механизм, недостаточно изученный, – вирусный, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве главного повреждающего фактора выступает прямое или опосредованное действие вируса на клетки.
   Нужно отметить, что при всех вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са2+ в клетки. В результате этого клетка избыточно насыщается кальцием, который накапливается в митохондриях, приводя к снижению синтеза АТФ – основного клеточного энергоносителя.    

Причины и развитие хронического панкреатита

Клиника
   
В клинической картине ХП выделяют три периода:
   1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения ХП служат боли в верхней части живота разной интенсивности.
   2. Второй период – это стадия внешнесекреторной недостаточности (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Боли в этот период становятся менее “выразительными” и их может не быть.
   3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной. Более “упорно” представлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата железы с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – так, гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
   Принято выделять следующие осложнения ХП:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения:

Диагностика
   
Диагноз ХП устанавливается на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования. На основании исследования панкреатических ферментов в крови определяется активность воспалительного процесса в железе. Исследуя активность ферментов и их переваривающую способность, устанавливается внешнесекреторная недостаточность и соответственно показания для проведения заместительной ферментной терапии. Инструментальные методы диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическое исследование) позволяют определить характер изменений в самой железе и панкреатобилиарной зоне.   

Лечение
   
Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП мало чем отличается от острого панкреатита как по своему патогенезу, так и по исходам.
   Мероприятия при обострении ХП:
   1. Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс в мультиорганный.
   2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития хирургических осложнений (разрушение железы, формирование кист).
   3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя железы.
   4. Лечение осложнений: острого периода внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
   5. Лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.
   В первые три дня назначается голод и по показаниям парентеральное питание. Для создания функционального покоя и купирования болевого синдрома назначаются блокаторы секреции (соматостатин, Н2-блокаторы рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы). Дополнительно для снятия боли вводится метамизола с папаверином или баралгин. В качестве средств дезинтоксикации применяются полиглюкин, гемодез, раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина. После купирования болевого синдрома назначаются дробное питание с ограничением животного жира, прокинетики (домперидон, метоклопрамид) и полиферментные препараты (креон и др.) на длительный срок. Они восполняют ферментную недостаточность и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени.
   В стадии внешнесекреторной недостаточности основное внимание в лечении уделяется адекватной заместительной ферментной терапии (креон или панцитрат).
   Хирургическое лечение должно проводиться у больных для предупреждения прогрессирования ХП – по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и заболеваний большого дуоденального соска, при панкреонекрозе у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).



В начало
/media/provisor/02_08/17.shtml :: Sunday, 16-Feb-2003 20:23:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster