Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 8/2002 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ДЛЯ ПРОВИЗОРА

Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение


Е.К. Баранская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова

   Деление патологии человека на органическую и функциональную условно. В гастроэнтерологии функциональные заболевания – это различные устойчивые комбинации хронических и/или рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушениях двигательной функции, относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой, толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными морфологическими или метаболическими изменениями. Функциональная патология органов пищеварения составляет отдельную группу заболеваний, к которым относятся такие, как дискинезии пищевода, функциональная диспепсия, аэрофагия, дискинезии желчевыводящих путей и др. (всего 25 состояний).    

Определение
   
Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в Риме в 1998 г. впервые официально утвердила термин “синдром раздраженного кишечника”, дала его определение и разработала критерии постановки диагноза.
   Согласно этим критериям СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.
   Согласно современным представлениям СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности.

Эпидемиология
   
Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет 15–20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3–4%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. У таких пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулы, полипы толстой кишки, ишемический колит и другие органические заболевания толстой кишки.    

Патогенез
   
В формировании СРК принимают участие биологические, социальные и психические факторы. В числе биологических факторов рассматривается развитие висцеральной (т.е. относящейся к внутренним органам) гиперчувствительности: снижение порога восприятия боли или при нормальном пороге – ощущение более интенсивной боли.
   Одним из условий формирования висцеральной гиперчувствительности служит воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция (в частности, перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью. Предполагается, что при СРК также нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли из центральной нервной системы.
   Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
   Активно изучаются психопатологические факторы развития СРК. Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. Потеря родителей или развод родителей в раннем возрасте также существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.
   Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство взаимодействия между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности подтверждает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального импульса, а кортикальные процессы не могут обеспечить адекватного восприятия симптомов.   

Клиническая картина
   
Абдоминальная боль является обязательной составной частью картины СРК. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.
   К вспомогательным симптомам, помогающим определить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Согласно Римским критериям патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены. У пациентов с СРК, протекающем с запорами, отмечается предрасположенность к развитию осложнений со стороны прямой кишки – геморроя и трещины прямой кишки.
   Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить СРК. Эти многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:
   1) симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения: тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье – у 80% пациентов;
   2) симптомы неврологических и вегетативных расстройств: – мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция – у половины больных;
   3) признаки психопатологических расстройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15–30% больных.   

Классификация
   
Предложена клиническая классификация, в которой в зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:
   1) с преобладающими болями в животе и метеоризмом;
   2) с преобладающей диареей;
   3) с преобладающими запорами.
   Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, так как определяет выбор лечения. Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот).
   В зависимости от тяжести течения, частоты обращаемости, особенностей психосоциального анамнеза, психопатологического статуса, характера поведения больных с СРК принято подразделять на 2 группы – так называемые непациенты и пациенты с СРК. Большинство больных (85–90%) входят в группу “непациентов”, которые никогда не обращались за медицинской помощью по поводу проявлений СРК и/или, пройдя обследование и лечение, не обращаются за помощью в дальнейшем. Эти больные самостоятельно справляются с симптомами заболевания при его обострениях; болезнь не влияет на качество их жизни, и они ведут себя как здоровые люди – отсюда и название группы.
   В противоположность первой группе вторую, численностью 10–15%, составляют “пациенты” с СРК, которые длительно и тяжело болеют, часто обращаются к врачам, трудно поддаются лечению, часто подвергаются диагностическим процедурам, госпитализациям и даже оперативным вмешательствам. Качество жизни и трудоспособность таких больных нарушены, они ведут себя как лица, страдающие тяжелым органическим заболеванием, но при этом наблюдаются их относительно удовлетворительное общее состояние и отсутствие признаков прогрессирования болезни.

Диагностика
   
Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам “тревоги”, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания. Проводится исследование толстой кишки (сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия), УЗИ органов брюшной полости и ряд других диагностических процедур.    

Программа лечения
   
Программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6–8 нед, базовой терапии – 1–3 мес.
   Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.
   Основным элементом программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Внимание пациентов акцентируют на нормальных показателях исследований и подчеркивают важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.
   Диетотерапия. Назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености и другие продукты, вызывающие чрезмерное газообразование и усиление перистальтики.
   Фармакотерапия. Лечение больных с преобладающим болевым синдромом.
   Имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять при болевой форме СРК: 1) М3 – антихолинергические средства – гиосцин бутилбромид; 2) антагонисты холецистокинина – локсиглюмид; 3) аналоги соматостатина; 4) антагонисты 5-гидрокситриптамина 3 (5НТ3) – ондансетрон; 5) миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилоний бромид и пинаверий бромид).
   Лечение больных с преобладающей диареей. Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК.
   Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРК признан лоперамид. Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов – карбоната кальция, активированного угля, дисмектита. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней.
   При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов” с психопатологическими расстройствами назначение короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов.
   Лечение больных с преобладающими запорами. При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь и др. При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром.
   Используются разнообразные дополнительные лечебные процедуры – лечебная физкультура, физиотерапия, гипнотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.



В начало
/media/provisor/02_08/21.shtml :: Sunday, 16-Feb-2003 20:23:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster