Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 8/2002 ФАРМКРУЖОК

Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции


С.И. Роговская, А.В.Телунц, И.С.Савельева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

Функции андрогенов в организме
   
Половые гормоны стероидного строения – андрогены играют важную роль в жизнедеятельности организма. Достижения последних лет в области эндокринологии и молекулярной биологии позволили установить, что рецепторы к андрогенам и, следовательно, зависимость от активности данных гормонов имеются во многих органах не только у мужчин, но и у женщин. Было показано участие этих гормонов в созревании костной ткани, регуляции секреции гонадотропинов и синтеза липидов, выработке эндорфинов, факторов роста, инсулина и других биологических субстанций. Наряду с анаболическим эффектом андрогены регулируют либидо и половую потенцию. В физиологических концентрациях андрогены участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках и определяют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Особый интерес представляет стимулирующий эффект андрогенов на функцию сальных желез и волосяных фолликулов.    

Где вырабатываются андрогены
   
Андрогены могут секретироваться яичниками, надпочечниками и другими органами и тканями. Клинические проявления гиперандрогении чрезвычайно многообразны, и основная задача – выявление источника гиперандрогении – зачастую является весьма сложной. Опухоли надпочечников и яичников, гермафродитизм, гиперплазия коры надпочечников, поликистозные яичники – вот неполный перечень тех сложных заболеваний и синдромов, которые сопряжены с увеличением синтеза андрогенов.   

Повышение продукции андрогенов у женщин: к чему это приводит
   
В мире у 15–30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении. До настоящего времени не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин, особенно европейской расы. Безусловно, играет роль ухудшающаяся экологическая ситуация, широкое и порой бесконтрольное применение медикаментозных средств, в том числе и во время беременности, инсоляция и ряд других факторов.
   Синдром гиперандрогении (СГА) включает изменения внешнего облика и фигуры женщины, голоса, кожи, костно-мышечной системы, молочных желез и внутренних половых органов. Эти симптомы могут сочетаться с некоторыми признаками вирилизации наружных половых органов, например клиторомегалией, что отражает выраженность и тяжесть патологии. Стертые формы СГА нередко являются причиной бесплодия, нарушений менструального цикла, невынашивания беременности и других проблем. Наибольшую опасность гиперандрогения представляет как фактор повышенного риска развития различных заболеваний, в том числе и таких серьезных, как сахарный диабет, ожирение, опухоли, сердечно-сосудистые болезни и др.
   Косметические проблемы – наиболее частая жалоба женщин с умеренной гиперандрогенией. В первую очередь это акне, жирная, пористая кожа, а также гирсутизм, сальность и выпадение волос на голове. (Термин "гирсутизм" применим к случаям избыточного роста терминальных волос в андрогензависимых областях кожного покрова.) Такая симптоматика обусловлена тем, что дериваты кожи – сальные железы и волосяные фолликулы – являются андрогензависимыми образованиями и реагируют на повышение продукции андрогенов увеличением продукции кожного сала, избыточным ростом волос на теле. При этом весьма важным является факт, что рецепторы в дериватах кожи чувствительны не к тестостерону, а к его метаболиту дегидротестостерону, который образуется в коже с помощью фермента 5-a-редуктазы, активность которого определяется многими факторами, в том числе наследственными.   

Особенности синдрома гиперандрогении у детей и подростков
   
На начальных стадиях формирования СГА у большинства подростков регистрируются кожные проявления гиперандрогении: акне вульгарис и жирная себорея. К ним присоединятся основной признак СГА – гирсутизм. У девушек могут отмечаться различные нарушения менструального цикла.
   Основное значение в формировании СГА у подростков уделяется патологии центральных механизмов регуляции функции яичников и надпочечников. Уточняется роль гиперпролактинемии, допамин и опиатергических систем гипоталамо-гипофизарного комплекса, ожирения.    

Диагностика
   
Диагностика и лечение различных форм гиперандрогении находится на стыке многих разделов медицины: акушерства и гинекологии, эндокринологии, дерматологии, андрологии и др. Проводятся все необходимые исследования, направленные на определение причины повышенного образования андрогенов.

Как лечить гиперандрогению
   
При выявлении опухолей надпочечников или яичников как источника повышенного образования андрогенов проводится оперативное лечение. Во всех остальных случаях, в том числе при СГА у подростков, для устранения симптомов андрогенизации применяются препараты, получившие название антиандрогенов благодаря их способности ограничивать синтез активных андрогенов и их эффекты в органах-мишенях. В ряде случаев назначение антиандрогенов может быть единственным средством эффективной симптоматической терапии, как, например, при угревой болезни или легких степенях гирсутизма.
   Среди андрогенов особый интерес представляет производное гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат, уникальность которого заключается в том, что он одновременно обладает антиандрогенной и гестагенной активностями, т.е. его можно использовать как для лечения гиперандрогений, так и в качестве компонента комбинированных гормональных контрацептивных средств. Ципротерона ацетат не только конкурентно связывается с андрогеновыми рецепторами и блокирует их на уровне внутриклеточных механизмов, но и подавляет циклическую секрецию гонадотропинов и половых стероидов, тормозит овуляцию и пролиферацию эндометрия, а также снижать активность 5-a-редуктазы.
   Ципротерона ацетат наиболее часто применяется в сочетании с этинилэстрадиолом – препарат “Диане-35“ (0,035 мг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона ацетата). Диане-35 увеличивает синтез в печени глобулина, связывающего половые стероиды, тормозит секрецию лютеинизирующего гормона гипофизом и снижает выработку тестостерона в надпочечниках, в результате чего снижается свободная фракция андрогенов сыворотки. Кроме того, входящий в состав диане-35 ципротерон ацетат конкурентно ингибирует тканевые рецепторы андрогенов, уменьшая тем самым кожные проявления андрогенизации: акне, себорею, гирсутизм. В случае умеренно выраженной андрогенизации можно также использовать недавно разработанный в Германии новый монофазный контрацептив жанин, содержащий в качестве гестагенного компонента диеногест – уникальный гестаген нового класса, наиболее близкий по свойствам к натуральному женскому гормону прогестерону и обладающий антиандрогенной активностью. Жанин обеспечивает не только надежную контрацепцию и стабильный менструальный цикл, но и дополнительно положительно влияет на кожу и волосы. Жанин официально зарегистрирован для контрацепции и лечения угревой сыпи (акне), себореи и может быть рекомендован женщинам с жирной кожей и волосами. Лечение акне может дополняться препаратами для местного применения, в частности азелаиновой кислотой (скинорен). Скинорен нормализует процесс кератинизации в стенке волосяного фолликула, оказывает противовоспалительное противомикробное действие в отношении Propionibacterium acneах.
   Традиционная схема применения препаратов “Диане-35” и “Жанин”, как и любых комбинированных контрацептивов, предполагает их прием по 21-дневной схеме с последующим 7-дневным перерывом и повторением режима предыдущего цикла.
   Как правило, при легких степенях гиперандрогении эффект диане-35 проявляется уже через 3 мес. Особенно это сказывается на клинических проявлениях в виде акне и себореи, что обусловило широкое применение препарата при данных патологических состояниях.
   Длительность терапии должна индивидуализироваться для каждой больной в зависимости от цели лечения, реакции на препарат, его эффективности и приемлемости.
   Противопоказания к применению диане-35 те же, что определены ВОЗ для всех комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.   

Дополнительные преимущества применения диане-35 и жанина  у подростков
   
В течение последних десятилетий происходило увеличение доли подростков, имеющих опыт сексуальной жизни во все более раннем возрасте. К середине 1990 г. возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимым с показателями западных стран: приблизительно 70–80% мальчиков-подростков и более 50% девочек-подростков имеют сексуальный опыт к 18 годам.
   Уровень абортов у женщин в возрасте до 20 лет в России продолжает оставаться одним из самых высоких в развитом мире. Обобщенная оценка распространенности аборта, основанная как на официальных данных, так и на данных выборочных исследований, свидетельствует о том, что от 30 до 60% беременностей в возрасте до 20 лет прерывается абортом.
   Возросла и гинекологическая заболеваемость девушек-подростков. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии и воспалительные процессы; причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка.
   На фоне высокой частоты абортов по-прежнему низкими остаются цифры использования современных методов контрацепции. Последние исследования показывают, что предпочтения подростков в России меняются от традиционных к более современным методам контрацепции. Растет число подростков, использующих гормональную контрацепцию, однако показатель ее распространенности остается ниже, чем в других развитых странах.
   Большая часть подростков начинают применять комбинированную оральную контрацепцию (КОК) в связи с наличием неконтрацептивных эффектов. Только 36% подростков используют гормональную контрацепцию как метод предупреждения нежелательной беременности. Большая же часть из них начинает прием оральных контрацептивов с лечебной целью: 30% – для лечения дисменореи, 24% – восстановления менструального цикла, 18% – лечения акне и около 5% – для лечения кист яичников и мастопатии.
   В 1997 г. на заключительной Ассамблее ВОЗ был окончательно решен вопрос о возможности длительного использования гормональной контрацепции у подростков. Учитывая высокую частоту нежелательных беременностей и абортов у подростков, главным преимуществом использования контрацепции является предупреждение наступления нежелательной беременности. Препаратами выбора считаются низкодозированные и микродозированные гормональные препараты (диане-35, жанин)
   Среди наиболее изученных преимуществ диане-35 и жанина помимо положительного влияния на акне особенный интерес для подростков представляют следующие:



В начало
/media/provisor/02_08/28.shtml :: Sunday, 16-Feb-2003 20:23:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster