Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 8/2002 БЕЗРЕЦЕПТУРНАЯ ГРУППА

Заживление ран

И.И. Ананьева

нейрохирург, МОНИКИ, Москва

Фазы заживления ран кожи
А – заживление путем первичного натяжения;
Б – заживление путем вторичного натяжения.

Раневой процесс
   Раневой процесс – процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца (рис 1).   

Воспалительная (или экссудативная) фаза
   Начинается с момента ранения и длится около 3–4 дней.
   Первостепенной реакцией организма на травму является остановка кровотечения. В течение первых часов после ранения из поврежденных тканей высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают сужение сосудов и активизацию факторов свертывания крови. Свежий сгусток крови останавливает кровотечение и создает условия для дальнейшего заживления раны. После остановки кровотечения развивается воспалительная реакция. Выраженность этой реакции зависит от индивидуальной реактивности организма, степени микробной обсемененности раны, а также от вида, площади и локализации самой раны.
   В эту стадию происходит каскад сложных клеточных реакций, направленный на реализацию механизма воспаления. При этом тромбоциты выделяют цитокины (факторы межклеточных взаимодействий), которые привлекают в рану лейкоциты и фибробласты, а также стимулируют деление клеток и синтез коллагена. Лейкоциты, скопившиеся в ране, фагоцитируют инородные тела и бактерии. Через 24 ч в ране появляются макрофаги. Они не только осуществляют фагоцитоз, но и выделяют хемотаксические факторы и факторы роста. Факторы роста стимулируют развитие эпителия кожи и эндотелия сосудов, синтез коллагена.    

Пролиферация (фаза образования грануляционной ткани)
   При благоприятном варианте течения раневого процесса эта фаза начинается с 3-го дня и длится в среднем до 3 нед. В эту фазу раневой дефект выполняется новой тканью, играющей важную роль в заживлении раны. Развивается так называемая грануляционная ткань, в построении которой решающую роль играют фибробласты. Они ответственны как за выработку коллагена, так и основного вещества внеклеточного пространства. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, которая состоит из соединительной ткани, новых прорастающих капилляров и клеток воспаления. Для роста сосудов и созревания коллагена необходимо наличие в ране цитокинов, достаточное содержание кислорода, цинка, железа, витамина С. Когда грануляционная выстилка готова, клетки эпителия оседают на нее и закрывают рану.    

Образование и организация рубца
   Эта фаза начинается примерно с 3-й недели и длится около 2 лет. Рана окончательно заполняется соединительной тканью и эпителием. В конце этой фазы за счет сокращения гладкомышечных клеток происходит сближение краев раны. Продолжается рост коллагена: первичный нежный коллаген замещается более грубым и прочным. В результате формируется рубец, прочность которого составляет 70–80% от прочности кожи.
   Раневой процесс зависит от размеров, локализации раны и степени ее инфицированности. Неинфицированные, чистые раны обычно зашивают, и они, в большинстве случаев, заживают первичным натяжением. Инфицированные раны оставляют открытыми, лечат с обязательным применением местных средств с учетом фазности течения раневого процесса. При этом они самостоятельно заполняются грануляционной тканью и заживают вторичным натяжением. Существует и первично отсроченный способ заживления ран. Этот способ наиболее характерен для больших инфицированных ран. При этом рану оставляют открытой на несколько дней до полного ее очищения, а затем ушивают.
Классификация ран
   Под раной понимают нарушение целостности покровных тканей тела. В зависимости от их происхождения, а также от глубины и обширности дефекта раны делятся на несколько типов: механические, или травматические, термические или химические. Глубоко проникающие повреждения, которые затрагивают мышечную ткань, кости и внутренние органы, считаются комбинированными ранами.
   Механические, или травматические, повреждения мягких тканей:
   1. Ссадины. Возникают в результате трения. Поражаются эпидермис и самый верхний слой дермы. Такую рану нужно промыть водой с мылом и наложить стерильную, полупроницаемую повязку, которая не прилипает к поверхности раны. Такие раны можно эффективно лечить в домашних условиях или амбулаторно.
   2. Колотые раны. Возникают, когда острый предмет прокалывает эпидермис и проникает в дерму или более глубокие ткани. Важно удостовериться в том, что в ране нет инородных тел, гематомы. В таких ранах, особенно при узком и длинном раневом канале, создаются наиболее благоприятные условия для развития наиболее опасной – анаэробной – инфекции. При поверхностном характере ранения, когда нет повреждения подкожных структур и внутренних органов, возможно амбулаторное лечение. В этом случае проводят обязательную профилактику столбняка. Такие раны оставляют открытыми, за ними ухаживают, ежедневно смачивая мыльной водой. При подозрении на внутреннее кровотечение, анаэробную инфекцию или проникающий характер ранения, пострадавшего немедленно госпитализируют в стационар.
   3. Резаные и рваные раны. Возникают при разрезании кожи и нижележащих тканей острыми или относительно острыми предметами различной формы. Рану осматривают, удаляют свободно и поверхностно лежащие инородные тела, накладывают бактерицидную повязку и экстренно госпитализируют в стационар, где проводят обязательную профилактику столбняка, первичную хирургическую обработку раны, системную антибактериальную терапию.
   Термические или химические повреждения мягких тканей (ожоги)
   Амбулаторному лечению подлежат только поверхностные ожоги 1–2-степени небольшой площади при отсутствии ожогового повреждения в анатомически или функционально значимых местах тела (лицо, шея, промежность и т. п.), кроме детей и пациентов, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями. В этом случае стараются использовать пенообразующие антисептики – пантенол, олазоль (при ожогах 1-й степени), антибиотикосодержащие мази на вазелинланолиновой или другой гидрофобной основе – синтомициновая, гентамициновая, аргосульфан, раневые покрытия и готовые повязки с антисептическим, защитным и охлаждающим эффектом – Апполо-ПАК, воскопран, дигиспон, гидросорб и т. п. (после иссечения свода кожных пузырей и обнажения эрозивных поверхностей при ожогах 2-й степени). При более глубоких ожогах пациента немедленно нужно доставить в специализированное ожоговое отделение. Очень часто глубокие ожоги сопровождаются развитием ожогового шока.   

Информация для провизора

Факторы, влияющие на заживление ран
   Недостаточное кровоснабжение и оксигенация тканей раны. Хорошая оксигенация тканей раны способствует фагоцитозу и росту сосудов, пролиферации эпителия и миграции его, стимулирует синтез коллагена, повышает устойчивость тканей к инфекции. Гипоксия в ране может развиться на фоне сильной кровопотери, заболеваний сосудов, патологии сердца и легких.
   Питание, возраст и вес больного. Для синтеза коллагена необходимы белки, углеводы, витамины, микроэлементы. Витамин А стимулирует рост коллагена и эпителизацию. Витамин С необходим для поддержания целостности клеточных мембран. Цинк способствует пролиферации клеток. У пожилых людей и людей с избыточным весом (более 20% от идеального) фаза воспаления протекает дольше, замедлены синтез коллагена, эпителизация, васкуляризация.
   Инфекция. Любая рана является первично-инфицированной. Бактерии удаляются из раны самим организмом путем фагоцитоза. Такие состояния, как высокий уровень микробной обсемененности, наличие некрозов и инородних тел в ране, сопутствующие заболевания, иммунодефицит, способствуют развитию и поддерживают инфекцию. В инфицированной ране медленнее идут синтез коллагена и регенерация, фаза воспаления протекает дольше, а это ведет к еще большему повреждению тканей. Бактерии и клетки тканей раны ведут борьбу за кислород в ране, поэтому заживление ее замедляется. Основные представители раневой инфекции – золотистый стафилококк, фекальный и пиогенный стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла.
   Сопутствующий сахарный диабет. У этих больных все фазы раневого процесса растянуты во времени, раны заживают плохо.
   Лекарственные препараты. Могут иметь ключевое значение для заживления раны. Некоторые из них способны нарушать этот процесс на разных стадиях, например, глюкокортикоиды (местного или системного применения) замедляют фагоцитоз, рост сосудов, синтез коллагена. Некоторые химические антисептики и ультрафиолетовое облучение раны препятствуют делению фибробластов и эпителизации. Иммуносупрессоры и антикоагулянты тоже могут отрицательно повлиять на процесс заживления.

Пролежни
   Развитию пролежней способствуют силы давления, растяжения и трения. Вместе эти три силы ведут к нарушению локального питания и кровоснабжения кожи, в результате чего формируется некроз кожи. Пролежни чаще образуются там, где кости ближе всего прилежат к коже: крестец, вертелы бедренных костей, пятки, локти (рис. 2). Ожирение, плохое питание, недержание мочи и сахарный диабет увеличивают риск развития пролежней. Пролежни обычно появляются у обездвиженных пациентов. Выделяют несколько типов пролежней.

Классификация пролежней по глубине:

Выбор средств местного лечения зависит от глубины и цвета пролежней. Необходимо выявить и постараться устранить причину пролежней и лечить сопутствующие заболевания. Одним из основных факторов успешного заживления пролежня является прекращение давления на пораженную кожу: использование специальных матрасов, подушек и т.д.

Рис. 2. Механизмы и наиболее характерные места образования пролежней.

 

Покрытия мазевые “Воскопран” выпускаются 4 типоразмеров: 5х7,5; 7,5х10; 10х10; 10х15 см. В зависимости от вида используемой мази повязки ыпускаются в девяти исполнениях:

Мазевое покрытие

Показания к применению

Диоксидин 5%

Раневые и ожоговые инфекции, поверхностные и глубокие гнойные раны, трофические язвы, гнойные раны при остеомиелите, послеоперационные раны

Диоксиколь

Гнойные раны в первой (гнойно-некротической ) фазе раневого процесса

Левосин

Инфицированные кожные раны различной этиологии

Левомеколь

Гнойные раны, инфицированные смешанной флорой в первой (гнойно-некротической ) фазе раневого процесса

Линимент синтомицина 10%

Гнойные раны, гнойно-воспалительные заболевания кожи, фурункулы, длительно не заживающие трофические язвы, ожоги II–III степени

Гентамициновая 0,1%

Заболевания кожи, вызываемые стафилококками и стрептококками, вторичном бактериальном инфицировании при грибковых и вирусных инфекциях кожи, инфицированных кожных ранах различной этиологии, инфицированных варикозных язвах

Гиоксизон

Гнойничковые заболевания кожи, экзема

Метилурациловая 10%

Раны, ожоги, трофические язвы – в качестве средства, ускоряющего заживление поврежденных тканей

Без мазевого покрытия

Возможно нанесение любой мази самостоятельно

Лечение ран
   Способ лечения зависит от типа раны, фазы раневого процесса, локализации, степени инфицирования, сопутствующих заболеваний и принимаемых больным лекарств.
   Главное в лечение ран — это обеспечить очищение раны и оптимальные условия для регенерации. Малоинфицированные и поверхностные раны успешно лечатся в амбулаторных условиях. Назначают антибиотики и антисептики местного применения. Более глубокие раны требуют срочной квалифицированной консультации врача (хирурга, травматолога или специалиста по лечению ожогов), профилактики столбняка и обязательного системного назначения антибиотиков широкого спектра действия.   

Лекарственные препараты
   Химические антисептики
   Химические антисептики наносят как на раневую поверхность, так и на здоровую кожу вокруг раны. Применение эффективных антисептиков и правильный уход за раной вместе снижают риск дальнейшего развития инфекции. Из огромного количества существующих антисептиков только 5 признаны безопасными и эффективными для оказания первой помощи. И только два из пяти (этиловый спирт и раствор повидон-йода или йодопирона) считают универсальными. Остальные три антисептика (перекись водорода, фенолсодержащие растворы, гексилрезорцин и раствор аммиака) используются только как средства первой помощи.
   Антибиотики
   Чтобы предотвратить развитие инфекции в небольших порезах, ранах, ссадинах, поверхностных ожогах, наружного применения антибиотиков бывает достаточно. При этом предпочтение отдают тетрациклину, бацитрацину, неомицину, сульфату полимиксина В и комбинированным атибиотикам. Если нанести антибиотик (или их смесь) на загрязненную, инфицированную рану не позднее 4 ч с момента травмы, то удается снизить риск развития воспаления и дальнейшего инфицирования, уменьшить боль, удалить некротизированные ткани, ускорить заживление раны. Антибиотик следует наносить только на очищенную рану. Длительное применение антибиотиков чревато развитием грибковой инфекции. Если рана глубокая или в течение 5 дней не удается ликвидировать воспаление, то следует обязательно обратиться к врачу.
   Провизор должен помнить, что, прежде чем рекомендовать антибиотики для наружного применения, необходимо исключить лекарственную аллергию.    

Повязки
   Традиционно существовало 2 тактики лечения ран: либо оставлять рану полностью открытой, либо закрывать ее марлевой повязкой.
   Открытый метод ведения раны чреват рядом осложнений: способствует образованию струпа, который мешает эпителизации раны, приводит к дегидратации раны и медленному ее заживлению. При наложении повязок и их последующем снятии мы можем срывать молодой эпителий под струпом. Это способствует инфицированию раны.
   Обобщив многолетний опыт лечения ран, врачи пришли к выводу, что влажная среда наиболее благоприятна для ран. Она предотвращает образование струпа, удаляет экссудат, не обезвоживая рану, предотвращает инфицирование. Для этой цели в настоящее время используют полупроницаемые повязки, которые создают оптимально влажную среду, обеспечивают удаление экссудата и газообмен.
   Тернером (1990) разработаны критерии идеальной повязки, которая:
   1) удаляет экссудат,
   2) поддерживает влажную среду,
   3) обеспечивает проницаемость для кислорода,
   4) поддерживает температуру среды вокруг раны,
   5) предотвращает инфицирование раны,
   6) не содержит токсичных компонентов,
   7) может быть удалена без повреждения молодой подлежащей ткани.
   В наши дни существует много растворов и повязок для ран. Это прозрачные прилипающие пленки, повязки, создающие свободный отток экссудата из раны, биологически активные повязки на основе альгиновой кислоты из морских водорослей, которые при контакте с экссудатом превращаются в гель, осмотически активные повязки, удаляющие некротические ткани из раны, повязки на основе гидроколлоидов, адсорбирующие повязки со слоем активированного угля, впитывающие неприятный запах и другие. Все они используются в настоящее время с целью местного лечения ран в соответствии со своими задачами и в зависимости от фазы течения раневого процесса.
   Одним из лекарственных средств, удовлетворяющих этим требованиям, является аргосульфан крем 2%. Входящее в его состав серебро в комбинации с сульфаниламидом эффективно предотвращает инфицирование раны, а если рана уже загрязнена, то подавляет дальнейшее развитие инфекции. Высокая эффективность сочетается с низкой токсичностью аргосульфана, что актуально при больших пораженных поверхностях. Олигодинамический эффект серебра обусловливает малую всасываемость и позволяет сохранять высокую концентрацию действующих веществ в ране. Очень важен тот факт, что в отличие от действия антибиотиков, при применении аргосульфана не возникает формирования устойчивых микроорганизмов. Серебро обладает местным иммуномодулирующим действием, что способствует ускорению заживления раны с хорошим косметическим эффектом. За счет гидрофильной основы обеспечивается болеутоляющий эффект, поддерживается влажная среда и полностью исключается прилипание повязки к ране.
   Провизор должен помнить, что при выборе повязки имеют значение ее форма, размеры, мягкость, аллергенность, препарат, которым она пропитана. Больных с обширными некротическими и осложненными ранами и ожогами следует направлять к врачу-специалисту или при угрозе для жизни пострадавшего в специализированный стационар.    

Что делать при острых повреждениях мягких тканей?
   После первичного осмотра провизор должен дать больному следующие рекомендации.
   1. Необходимо осуществить временную или окончательную остановку кровотечения. Если для окончательной остановки кровотечения необходима квалифицированная медицинская помощь, то пациента следует экстренно госпитализировать.
   2. Если рана загрязнена, ее следует слегка промыть мылом или специальным антисептическим раствором для ран, только если он не токсичен для тканей. Не следует промывать рану концентрированными растворами химических антисептиков.
   3. Закрыть инфицированную рану бактерицидной повязкой. Гранулирующую или эпителизирующуюся рану следует закрывать повязкой, которая будет поддерживать влажную и механически щадящую среду вокруг нее и осуществлять профилактику вторичной инфекции.
   4. Повязку стоит менять только тогда, когда она полностью пропиталась раневым отделяемым, загрязнена, повреждена или неполностью закрывает раневую поверхность (не следует также часто менять повязку, так как при этом повреждается грануляционная ткань или молодой эпителий и рана заживает дольше).
   5. В зависимости от ситуации необходимо использовать обезболивающие препараты.
   6. Необходимо наблюдать за раной, чтобы не пропустить признаки прогрессирующего воспаления (покраснение, отек, боль, экссудат с неприятным запахом, нарушение функции органа или конечности).
   7. При подозрении на дальнейшее развитие инфекции в ране, больного нужно срочно отправить к врачу.
   8. Необходимо выяснить, при каких обстоятельствах была получена рана, узнать у больного, когда была сделана последняя прививка от столбняка, и сообщить об этом врачу-специалисту.   

Что делать при хронических повреждениях мягких тканей?
   1. При наличии длительно не заживающей раны больного следует отправить к врачу, так как причиной длительного заживания может быть системное заболевание, которое требует лечения.
   2. Во избежание пролежней, следует как можно чаще поворачивать больного, использовать противопролежневый матрас, проводить регулярный туалет кожных покровов.
   3. Покраснение кожи в области костных выступов служит сигналом начинающегося пролежня, его можно предотвратить, если регулярно и правильно обрабатывать кожу.   

Повязки “Воскопран” Нижфарм
   Весьма перспективным направлением в местном лечении различных раневых поверхностей и некоторых кожных заболеваний являются перевязочные средства “Воскопран”, созданные на основе пчелиного воска. В зависимости от используемой мази разработана серия мазевых повязок, в частности с мазями: “Левомеколь”, “Левосин”, “Диоксидин 5%”, “Диоксиколь”, “Гиоксизон”, “Линимент синтомицина 10%”, “Метилурацил 10%”, “Гентамицин 0,1%”. Также предусмотрен выпуск повязки без мазевого покрытия (в данном случае возможно нанесение любой мази).
   Уникальность разработки заключается в использовании природного материала – воска, что делает повязки атравматичными для ран.
   Повязки мазевые “Воскопран” представляют собой открытоячеистую основу (полиэфирная сетка) с атравматическим восковым слоем, благодаря чему не травмируются грануляции и молодой эпителий и обеспечивается безболезненность перевязки. Размер ячеек основы исключает прорастание грануляционной ткани между структурами перевязочного материала.
   Следует заметить, что прилипание повязки к ране происходит в III фазу (фаза заживления), когда рана воспринимает восковое покрытие как “биологический струп”, что обусловлено биологической совместимостью пчелиного воска с раневой поверхностью. Под этим “биологическим струпом” происходит интенсивная эпителизация. В этот период не следует отдирать повязку от раны. Как только процесс эпителизации будет завершен, повязка “Воскопран” безболезненно отойдет, оставив ровную поверхность.
   Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране, благодаря чему процессы заживления ран при применении повязок Воскопран протекают более интенсивно. Это подтверждается и данными исследований хирургов, уже начавших применение Воскопрана: по данным исследования, проведенного на кафедре общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, ГКБ №4 Москвы, процессы заживления ран при применении повязок “Воскопран” протекают более интенсивно, по сравнению с традиционным способом лечения. Перевязки, вследствие отсутствия прилипания повязки “Воскопран” к ране становятся менее болезненными и обременительными для больного и более удобными для врача.
   В зависимости от вида мазевого покрытия повязки “Воскопран” можно использовать при раневой и ожоговой инфекции, послеоперационных ранах, трофических язвах, язвах кожи, инфицированных варикозных язвах, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, ожогах, отморожениях, пролежнях, экземе, микозах, для профилактики инфицирования раневых поверхностей и ускорения заживления ран и ожогов.
   Мазевые повязки “Воскопран” успешно прошли испытания в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, на кафедре общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, на базе Института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
   В ходе проведенных исследований выявлены следующие преимущества мазевых повязок “Воскопран”:

   Покрытия мазевые “Воскопран” стерильны, с двух сторон защищаются полипропиленовыми пленками и упаковываются в многослойный упаковочный материал для длительного хранения. Способ применения универсален для всех видов повязок “Воскопран”: вскрыть упаковку по линии отреза и извлечь покрытие с защитными слоями. Снять с мазевого покрытия или его фрагмента один из защитных слоев. Наложить покрытие так, чтобы оно на 0,5 см выступало за края раны и через 1–2 мин снять второй защитный слой. Наложить на покрытие стерильную марлевую салфетку и зафиксировать бинтом.
   Покрытия мазевые “Воскопран” являются готовым лечебным и перевязочным материалом, удобным в применении для медицинского персонала и больного. Очень удобны готовые формы мазевых повязок и для применения в домашних условиях.
   Возможности медикаментозной санации трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней, ожогов, свищей и стимуляции местных репаративных процессов в настоящее время не исчерпаны. Появились новые препараты для местного комплексного лечебного воздействия на ткани длительно не заживающих ран и трофических язв. Одним из ярких их представителей является 0,2% водный стерильный раствор “Куриозин” (АО "Гедеон Рихтер", Венгрия). Выбор данного препарата не случаен. Он представляет собой комбинацию гиалуроновой кислоты и цинка, которые играют важную роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк обладает антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации. Раствор “Куриозин” препятствует присыханию повязки, поэтому последующие перевязки не вызывают у больного болезненных ощущений, не травмируется формирующаяся грануляционная ткань, не нарушается процесс заживления. Выраженный противовоспалительный эффект раствора “Куриозин” способствует уменьшению болезненных ощущений в области раны. Немаловажно то, что куриозин прост в использовании, экономичен, не вызывает побочных реакций.
   Раствор “Куриозин” наносится непосредственно на поверхность раны, язвы, пролежня, свища и т.д. (а не на перевязочный материал!) из расчета 1 капля на 1 см2 поверхности после ее обработки физиологическим раствором. При необходимости через 2–3 мин после нанесения раствора “Куриозин” можно наложить повязку.



В начало
/media/provisor/02_08/4.shtml :: Sunday, 16-Feb-2003 20:23:56 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster