Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 9/2002 СЕЗОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Роль макролидов в лечении инфекций верхних отделов респираторного тракта у детей


А.Л. Заплатников

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва

   В структуре инфекционной заболеваемости взрослого и детского населения Российской Федерации ведущее место занимают острые респираторные инфекции (ОРИ). При этом важность проблемы респираторных инфекций в педиатрической практике связана не только с их широким и повсеместным распространением, но и с риском развития серьезных осложнений, особенно у детей раннего возраста.
   Основные клинические варианты инфекций верхних отделов респираторного тракта у детей включают в себя фарингит, ангину, синусит и острый средний отит.
   Залогом успешного лечения ОРИ
служит рациональная этиотропная терапия. В обычных условиях стартовую этиотропную терапию рекомендуется начинать с препаратов выбора. Назначение альтернативных антибиотиков показано только при отсутствии эффекта от стартовой терапии либо при развитии побочных явлений, связанных с применением препаратов выбора. Альтернативные антибактериальные препараты могут быть использованы и в качестве стартовой терапии, но только в том случае, если у пациента имеются анамнестические данные о непереносимости рекомендуемых препаратов выбора.
   В табл. 1 представлен алгоритм этиотропной терапии различных вариантов острых бактериальных инфекций респираторного тракта. Применение макролидов у детей рекомендовано в качестве альтернативной этиотропной терапии при всех формах
инфекций верхних отделов респираторного тракта. Подробному обсуждению свойств и преимуществ этой группы препаратов и посвящена данная статья.

Характеристика макролидных антибиотиков
   
Макролиды давно и с успехом применяются при различных бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей. При этом появление в последние годы большого количества так называемых новых макролидов существенно расширило возможности использования на практике современных эффективных и безопасных макролидных антибиотиков.   

Классификация
   
К макролидам относят антибиотики, в химическую структуру которых входит макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце различают три основных подкласса макролидов – 14, 15 и 16-членные макролидные антибиотики, а в зависимости от происхождения выделяют природные и полусинтетические препараты (табл. 2).    

Фармакологическое действие
   
У всех макролидов основной механизм антибактериального действия – ингибирование синтеза белков в бактериальных клетках. Это происходит не только при непосредственном контакте антибиотика с микроорганизмами, но и сохраняется на определенное время после прекращения взаимодействия, что обусловливает так называемый постантибиотический эффект.
   Кроме антибактериального эффекта, макролиды оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.    

Фармакокинетика
   
Особенностями фармакокинетики макролидов служит их хорошее проникновение во многие органы, ткани, и среды организма. Макролидные антибиотики в высоких концентрациях накапливаются в миндалинах, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, полости среднего уха, придаточных пазухах носа и др. При этом большинство макролидов, за исключением рокситромицина, создают высокие тканевые концентрации, которые значительно превышают уровень препаратов в сыворотке. Кроме этого, практически все “новые” макролиды имеют лучшие фармакокинетические характеристики и более продолжительный период действия, что позволяет применять их не более 2–3 раз в сутки.    
   Большинство макролидных антибиотиков метаболизируется в печени при участии оксидазной системы цитохрома Р-450. При этом наименьшее ингибирующее влияние на цитохром Р-450 оказывают 16-членные макролиды (Макропен) и азалиды. Очевидно, это определяет и их лучшую совместимость с такими препаратами как эуфиллин, теофиллин, кофеин, карбамазепин и др., которые также метаболизируются с участием оксидазной системы цитохрома Р-450.   

Макролиды при лечении бактериальных инфекций верхних отделов респираторного тракта у детей

Антибактериальная активность
   
Макролиды обладают высокой активностью против пневмотропных возбудителей, эффективно подавляют рост и размножение грамположительных кокков (пиогенный стрептококк, пневмококк), активны против метициллин-чувствительных штаммов золотистого стафилококка, легионелл, возбудителей коклюша и дифтерии. При этом особо следует отметить, что в отличие от бета-лактамных антибиотиков, макролиды высокоэффективны при респираторных инфекциях хламидийной и микоплазменной этиологии.    

Побочное действие
   
Макролиды считаются одними из самых безопасных антибиотиков, при их использовании серьезные побочные реакции отмечаются крайне редко. Из нежелательных проявлений могут отмечаться: тошнота, рвота, боли в животе, реже – диарея. Как правило, эти побочные явления чаще встречаются при использовании 14-членных макролидов, как природных, так и полусинтетических. Установлено также, что длительное применение “старых” 14-членных макролидов может сопровождаться развитием лекарственного гепатита, в том числе и за счет образования гепатотоксичных метаболитов антибиотика (нитрозоалкановые формы). Следует отметить, что риск развития поражений печени значительно ниже при использовании 16-членных макролидов, так как при их метаболизме не образуются нитрозоалкановые метаболиты.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

  Стартовую этиотропную терапию острой респираторной инфекции (ОРИ) рекомендуется начинать с препаратов выбора. Назначение альтернативных антибиотиков показано только при отсутствии эффекта от стартовой терапии либо при развитии побочных явлений, связанных с применением препаратов выбора.
   Макролиды рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (чаще всего
– аллергия на пенициллины). В остальных случаях – при ангинах, фарингитах, синуситах, отитах – макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, а также при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда.
   Выбор конкретного макролидного антибиотика должен основываться на понимании механизма действия и знаниях об особенностях фармакокинетики препарата, возможных побочных эффектах при его применении и совместимости с другими лекарственными средствами. Кроме этого необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка и строго соблюдать режим дозирования препарата.
   “Новые” макролиды (14-членные – рокситромицин
и кларитромицин, 15-членные – азитромицин, 16-членные – мидекамицин, джозамицин, спирамицин) имеют лучшие фармакокинетические характеристики и более продолжительный период действия, что позволяет применять их не более 2–3 раз в сутки.
   Макролиды обладают высокой активностью против пиогенного стрептококка, пневмококка, активны против метициллин-чувствительных штаммов золотистого стафилококка, легионелл, возбудителей коклюша и дифтерии. В отличие от бета-лактамных антибиотиков макролиды высокоэффективны при респираторных инфекциях хламидийной и микоплазменной этиологии.
   Макролиды считаются одними из самых безопасных антибиотиков, при их использовании серьезные побочные реакции отмечаются крайне редко. “Новые” макролидные антибиотики характеризуются значительно лучшей переносимостью. 16-членные макролидные антибиотики, такие как мидекамицин (Макропен) не влияют на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. В результате этого при использовании “новых” макролидов у детей значительно реже отмечаются диспепсические явления.
    Бактериальные возбудители, устойчивые к 14- и 15-членным макролидам могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидным антибиотикам (в том числе к мидекамицину).

   При применении эритромицина часто развиваются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. “Новые” макролидные антибиотики (полусинтетические 14-членные, 15-членные, природные и полусинтетические 16-членные макролиды) характеризуются значительно лучшей переносимостью, так как обладают, по сравнению с эритромицином, более низким прокинетическим эффектом. При этом установлено, что 16-членные макролидные антибиотики, такие как мидекамицин (Макропен) не влияют на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. В результате этого при использовании “новых” макролидов у детей значительно реже отмечаются диспептические явления.    

Лекарственная устойчивость
   
Широкое, а в ряде случаев бесконтрольное и неоправданное использование макролидных антибиотиков при различных ОРИ, в том числе и вирусной этиологии (!), привело к появлению среди пневмотропных возбудителей макролидоустойчивых штаммов. При этом было установлено, что уровень резистентности микрофлоры к макролидам напрямую зависит от частоты их применения. Так наиболее высокий удельный вес макролидорезистентных штаммов
S.pneumoniae и S.рyogenes отмечен в тех странах, где макролидные антибиотики традиционно широко используются в клинической практике. В подавляющем большинстве случаев резистентность микроорганизмов к макролидам является перекрестной среди всех 14- и 15-членных препаратов. Исключение составляют 16-членные макролиды (Макропен), которые сохраняют эффективность по отношению к пенициллин- и эритромицин-резистентным пневмококкам, а также эритромицин-резистентным пиогенным стрептококкам.
   Имеются данные о том, что для 16-членных макролидов (Макропен) менее характерны и такие механизмы резистентности, как инактивация антибиотика и изменение проницаемости клеточной стенки.
Таким образом, бактериальные возбудители, устойчивые к 14- и 15-членным макролидам могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидным антибиотикам.    

Таблица 1. Тактика стартовой этиотропной терапии легких и среднетяжелых клинических форм бактериальных инфекций верхних отделов респираторного тракта у детей

Клинический вариант

Возбудитель

Препарат выбора

Альтернативный препарат

Фарингит, ангина

Streptococcus pyogenes
(b-hemolyt.Group A)

Природный пенициллин (per os)

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам – макролиды

Синусит, острый средний отит

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Moraxella catarrhalis

Амоксициллин* или “защищенные” полусинтетические пенициллины (per os) ** или цефалоспорины II поколения (per os) ** или цефалоспорины III поколения ***

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам – макролиды

* – назначается при первом эпизоде заболевания, если ранее ребенок не получал “незащищенные” пенициллины;
** – назначается при повторном эпизоде, если ребенок ранее получал “незащищенные” пенициллины;
*** – назначается при отсутствии эффекта от терапии “защищенными” пенициллинами или цефалоспоринами II поколения.

Таблица 2. Классификация макролидных антибиотиков, зарегистрированных в РФ

Группы препаратов

Подклассы макролидов

14-членные

15-членные (азалиды)

16-членные

Природные

Эритромицин
Олеандомицин

-

Мидекамицин (Макропен) Спирамицин Джозамицин

Полусинтетические

Рокситромицин
Кларитромицин

Азитромицин

Мидекамицин ацетат

Роль и место макролидов при лечении респираторных инфекций у детей
   
Принимая во внимание антибактериальный спектр действия макролидов (типичные и атипичные пневмотропные возбудители), высокую чувствительность к ним пневмотропных возбудителей, а также хорошую переносимость (особенно “новых” макролидов) и высокую безопасность этих препаратов, следует считать, что антибиотики данной группы заслуженно занимают одну из ведущих позиций при лечении детей с ОРИ бактериальной этиологии (см. схему).
   Макролиды, как видно из данных, представленных в виде схемы, рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (чаще всего – аллергия на пенициллины). В остальных случаях – при ангинах, фарингитах, синуситах, отитах – макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, а также при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда. При этом выбор конкретного макролидного антибиотика должен основываться на понимании механизма действия и знаниях об особенностях фармакокинетики препарата, возможных побочных эффектах при его применении и совместимости с другими лекарственными средствами. Кроме этого необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка и строго соблюдать режим дозирования препарата.   

Информация для первостольника
Макропен (KRKA, Словения)
   
Форма выпуска, состав и упаковка: Таблетки, покрытые оболочкой, 1 таб. мидекамицин. Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь: 5 мл содержат мидекамицина ацетат 175 мг.
   Фармакологическое действие: Антибиотик из группы макролидов. Ингибирует синтез белков в бактериальных клетках. В низких дозах препарат оказывает бактериостатическое действие, а в высоких – бактерицидное. Активен в отношении грамположительных бактерий:
Streptococcus spp. (в том числе Streptococcus pneumoniae), Staphylococcus spp., Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Erysipelothrix spp., Clostridium spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria spp., Bordetella pertussis, Helicobacter spp., Campylobacter spp., Moraxella catarrhalis, Bacteroides spp. и внутриклеточных микроорганизмов: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila.
   Показания: Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату возбудителями: инфекции дыхательных путей, мочеполового тракта, кожи и подкожной клетчатки, энтерит, вызванный бактериями рода Campylobacter. Лечение и профилактика дифтерии и коклюша.
   Противопоказания: Тяжелые формы печеночной недостаточности; повышенная чувствительность к мидекамицину и другим антибиотикам из группы макролидов.
   Беременность и лактация: Применение Макропена при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Мидекамицин выделяется с грудным молоком. При применении Макропена в период лактации рекомендуют прекратить грудное вскармливание.
   Режим дозирования: Устанавливают индивидуально. Взрослым и детям с массой тела более 30 кг Макропен назначают по 400 мг 3 раза/сут. Максимальная суточная доза для взрослых –
1,6 г. Для детей с массой тела менее 30 кг суточная доза составляет 20–40 мг/кг массы тела в 3 приема или 50 мг/кг в 2 приема. При тяжелых инфекциях назначают 50 мг/кг в 3 приема. Препарат следует принимать перед едой.
   Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы: возможны уменьшение аппетита, стоматит, тошнота, рвота, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз, желтуха; редко тяжелая и длительная диарея (что может указывать на развитие псевдомембранозного колита). Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, крапивница, зуд, эозинофилия.
   Условия хранения: Таблетки следует хранить в защищенном от влаги месте при температуре не выше 25°С. Порошок для приготовления суспензии следует хранить при температуре не выше 25°С.
   Сроки хранения: 3 года.
   Условия отпуска из аптек: Препарат отпускается по рецепту.



В начало
/media/provisor/02_09/16.shtml :: Sunday, 27-Apr-2003 23:57:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster