Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 10/2002 ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Основные виды гормональной контрацепции


Е.Н.Андреева

Эндокринологической научный центр РАМН, Москва

Методы экстренной контрацепции
   В жизни многих женщин возникает ситуация незащищенного полового акта. Это может быть порванный презерватив, ошибки в расчетах физиологического метода предохранения, принуждение к сексу и порыв страсти. Возникает страх беременности. Но не нужно поддаваться панике, в ужасе ждать, наступит или нет следующая менструация. Благодаря достижениям современной медицины в наши дни можно значительно снизить риск наступления беременности методом использования так называемой экстренной контрацепции. Есть несколько гормональных препаратов, которые (после обязательной консультации гинеколога!) можно применять, если после полового акта прошло не более 72 ч. Чтобы не навредить своему здоровью, себе самой таблетки лучше не назначать. Абсолютные противопоказания для гормонального метода экстренной контрацепции – это тяжелые заболевания печени, кровотечения из половых путей неясного характера, тромбофлебиты.
   Врач может посоветовать принять одну таблетку препарата “Постинор” в течение 72 ч после полового акта и вторую таблетку через 12 ч после приема первой. Или назначить прием противозачаточных таблеток овидон и ригевидон с высоким содержанием эстрогенов и гестагенов по специальной схеме, которую определяет врач-гинеколог. Возможны тошнота, головокружения, мажущие выделения.
   После использования метода экстренной контрацепции до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться презервативом.
   Очередные месячные могут наступить преждевременно или позже, чем обычно. В случае “задержки” обязательно сделайте тест на беременность и обратитесь к врачу-гинекологу, так как метод экстренной контрацепции, несмотря на высокую эффективность, 100% гарантии не дает.
   Нельзя применять метод экстренной контрацепции в качестве предохранения от беременности в течение нескольких менструальных циклов, так как это может привести к серьезным гормональным нарушениям. Но как “пожарный” метод в определенных ситуациях он является единственно возможным для предотвращения нежеланной беременности и аборта.
   Следует знать, что контрацепция может быть неэффективной, если по каким-то причинам девушка принимает некоторые лекарства, в числе которых антибиотики, снотворные, транквилизаторы. Эффект препаратов также может быть снижен в случае рвоты, поноса, повышения температуры тела: в такой ситуации следует обязательно обратиться за рекомендациями к врачу.

Контрацепция и качество жизни женщины
   
Актуальность качества жизни выходит на первый план проблем современной медицины. Качество жизни женщины в значительной степени зависит от состояния ее репродуктивной системы. По оценкам специалистов, использование контрацепции минимум у трети женщин репродуктивного (фертильного) возраста может вдвое уменьшить материнскую смертность, которая связана с прерыванием беременности. При этом не ожидается отрицательного влияния на рождаемость, так как эффективная контрацепция предупреждает аборты, а не роды.

Методы контрацепции
   За всю историю человечества у него не было столько возможностей для использования контрацептивных средств, как в настоящее время: гормональные, внутриматочные (в том числе гормональные), барьерные методы, хирургическая стерилизация, естественные методы, посткоитальная контрацепция. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания, и их подбор осуществляется дифференцированно для конкретной женщины, учитывая состояние ее здоровья, возраст, состояние половой системы, сопутствующие заболевания и другие факторы.

Основные эффекты гормональных контрацептивов
   
Гормональная контрацепция (ГК) приобрела чрезвычайно широкое распространение во всем мире благодаря своей эффективности и удобству использования. По данным Международной федерации по планированию семьи, в мире 65 млн женщин используют ГК.
   В отличие от других методов контрацепции она обладает практически 100% эффектом и является обратимой. Кроме того, ГК способствует регуляции менструального цикла, лечению дисменореи и предменструального синдрома, овуляторных болей, дисфункциональных маточных кровотечений. Применение ГК снижает риск развития воспалительных процессов половых органов благодаря воздействию на свойства слизи цервикального канала шейки матки, которое предотвращает восходящую инфекцию.   

Виды гормональной контрацепции
   
ГК в зависимости от способа применения препаратов можно разделить на следующие виды:

Оральная гормональная контрацепция
   
В европейских странах от 35 до 51% женщин фертильного возраста (15–45 лет) используют оральную ГК.
   К оральным контрацептивам относятся комбинированные таблетки, содержащие два компонента – эстрогенный и прогестагенный, а также таблетки, содержащие только прогестагенный компонент, так называемые мини-пилли.
   Эстрогенный компонент представлен этинилэстрадиолом или местранолом, который деметилируется в печени в этинилэстрадиол. В качестве прогестаненного компонента могут быть различные синтетические гестагены (норэтистерон, этинодил, левоноргестрел, норгестрел, линестренол).
   В 80-е годы синтезированы прогестагены последнего, III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), которые отличаются от прогестагенов, созданных ранее, высоким сродством к рецепторам прогестерона в организме и низким – к рецепторам андрогенов. Эти прогестагены в настоящее время являются наиболее предпочтительными для контрацепции вследствие их высокой эффективности, минимального числа побочных эффектов и безопасности при длительном применении.

Отличия между монофазными, двухфазным и трехфазными комбинированными оральными контрацептивами (КОК)
   В монофазных препаратах содержание эстрогенного и прогестагенного компонента одинаково на протяжении всего цикла. Лучшее время начала приема КОК – первый день очередной менструации, так как в этом случае можно достоверно исключить факт наличия беременности и контрацептивный эффект начнется с приема первой таблетки. Обычный режим приема для монофазных КОК: по одной таблетке в день из упаковки в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого обычно начинается “кровотечение отмены”. Необходимо помнить о том, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8–9 дней и более недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции, даже на фоне приема экзогенных стероидов. И наконец, еще один важный аспект правил приема КОК. Женщины часто забывают вовремя принять очередную таблетку из упаковки, что может привести к нежелательной беременности. В настоящее время приняты следующие правила в отношении “забытых” и пропущенных таблеток. Таблетка считается “пропущенной”, если прошло более 12 ч с момента нужного времени приема.
   Если с момента пропуска приема таблеток прошло менее 12 ч, следует сразу принять пропущенную таблетку. В дальнейшем не требуется дополнительных мер предосторожности в течение 7 дней; если до конца упаковки осталось не более 7 дней, необходимо исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке.
   В 70-е годы с целью уменьшения цикловой стероидной нагрузки была предложена концепция двух- и трехфазной контрацепции. В отличие от монофазной контрацепции в двухфазных контрацептивах содержание прогестагенного компонента во 2-й фазе цикла повышается.
   При трехфазной контрацепции увеличение дозы прогестагена происходит ступенчато, в 3 этапа, а доза эстрогена в 1-й и 3-й фазах остается неизменной. В связи с появлением новых прогестагенов III поколения, обладающих высоким сродством к рецепторам прогестерона и вследствие этого высокой эффективностью, приемлемостью и безопасностью при длительном использовании, популярные в 70-е годы трехфазные препараты вновь “уступили” место монофазной комбинированной контрацепции как более надежному и удобному методу предохранения от беременности.

Неконтрацептивные эффекты КОК
   
Применение КОК обладает рядом неконтрацептивных благотворных влияний и на репродуктивную систему, и на организм женщины в целом. По данным многолетних эпидемиологических исследований, регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК ведет к значительному снижению числа гинекологических и некоторых других заболеваний. В частности, уменьшается риск развития рака эндометрия на 60% и рака яичников на 40%. Снижается частота формирования кистозных образований яичников, эктопической беременности, фибромиомы матки, эндометриоза, дисменореи, предменструальнго синдрома, дисфункциональных маточных кровотечений, острых воспалительных гинекологических заболеваний, фиброзно-кистозной мастопатии, железодефицитной анемий, ревматоидного артрита, заболеваний щитовидной железы, пептической язвы желудка, постменопаузального остеопороза.

Побочные эффекты КОК
   
КОК как высокоэффективное средство ингибиции овуляции оказывают также воздействие на другие системы организма. Нижеперечисленные побочные эффекты относятся, в основном, к КОК, содержащим 50 мкг эстрогена и более. Современные низкодозированные КОК с содержанием эстрогенного компонента 20–35 мкг значительно более безопасны, и риск развития осложнений при их приеме минимален. При назначении контрацептивов следует учитывать наличие факторов риска развития атеросклероза, в частности курения. КОК не следует рекомендовать женщинам в возрасте старше 35 лет, активно курящим (более 15 сигарет в день), так как высок риск сердечно-сосудистых осложнений. В этом случае методом выбора могут быть мини-пилли, содержащие только прогестагенный компонент.
   С повышением дозы эстрогена увеличивается риск тромбоэмболии. Не следует рекомендовать оральные контрацептивы в течение 1–1,5 мес до и после плановой хирургической операции.
   У 5% женщин возникает артериальная гипертензия. В связи с этим необходим регулярный контроль артериального давления. При его повышении целесообразна отмена препарата, при этом давление обычно быстро снижается. Патогенез этой гипертонии связан с воздействием эстрогенов на систему ренин-ангиотензин.
   Заболевания печени и желчного пузыря могут быть спровоцированы как эстрогеном, так и гестагеном. Желтуха чаще возникает у женщин с предшествующим нарушением функции печени.
   При использовании КОК толерантность к глюкозе уменьшается так же, как и при беременности. Прогестагенный компонент КОК обладает антагонистическим эффектом на инсулин как у здоровых, так и у больных диабетом. Изменения эти обратимы и быстро возвращаются к исходному состоянию после отмены КОК. У лиц, не страдающих диабетом, даже длительное применение КОК не приводит к появлению клинического диабета. Увеличение массы тела и задержка жидкости возникают нередко параллельно с увеличением аппетита в связи с действием прогестагена.
   Изменения липидного обмена, ассоциировавшиеся с применением высокодозированных КОК, которые содержали прогестагены прежних поколений с более высоким андрогенным эффектом, в настоящее время сведены к минимуму после появления прогестагенов III поколения. Изменения в уровне холестерина у большей части применяющих КОК обычно незначительные и не прогрессируют с увеличением длительности приема.
   Прием контрацептивов не влияет на частоту непроизвольных выкидышей и врожденных аномалий у плода. Прием “пилюль” не влияет также на лактацию при последующей беременности. При отмене контрацептива обычно быстро восстанавливается способность к оплодотворению (в течение первых 3 циклов). У небольшого числа женщин может возникнуть аменорея при приеме высокодозированных КОК.   

Экстренная гормональная контрацепция
   
Экстренная (посткоитальная) контрацепция распространена у нас значительно меньше. С этой целью используют таблетки, которые содержат 750 мкг левоноргестрела (постинор). Одна таблетка принимается внутрь не позднее 72 ч после “незащищенного” полового акта и еще одна – через 12 ч после первой. Для посткоитальной контрацепции применяются также КОК, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола в каждой таблетке. Их следует использовать для аварийной контрацепции в количестве 2 штук (схема аналогичная), препараты с содержанием 30 мкг этинилэстрадиола – в количестве 4 штук и еще 4 через   12 ч.

Инъекционная гормональная контрацепция
   
Исследования, направленные на совершенствование инъекционных контрацептивов, привели к разработке и внедрению в практику комбинированных ежемесячных инъекционных препаратов и лишенных побочных явлений препаратов длительного применения, содержащих только гестагены. Ежемесячные инъекционные препараты обладают высокой контрацептивной эффективностью, реже вызывают нарушения менструального цикла (в связи с тем, что сочетают в себе эстрогены с прогестинами). Практически отсутствует увеличение массы тела. Одним из преимуществ ежемесячных инъекционных препаратов служит быстрое восстановление фертильности, в среднем через 30–40 дней после введения последней инъекции. Однако данные контрацептивы не рекомендуется применять кормящим женщинам (особенно в первые 6 нед после родов), так как содержащийся в этих препаратах эстрогенный компонент может подавить лактацию.
   Разработаны контрацептивы пролонгированного действия в виде подкожных имплантатов и внутриматочной системы.    

Информация для первостольника
Постинор Gedeon Richter (Венгрия)
   
Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит левоноргестрела 0,75 мг; в контурной ячейковой упаковке 4 шт., в коробке 1 упаковка.
   Фармакологическое действие: Контрацептивное, прогестагенное, антиэстрогенное. Вызывает торможение овуляции, изменения эндометрия и слизи шейки матки, препятствуя имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
   Показания: Экстренная контрацепция после незащищенного полового контакта (в том числе первый половой контакт, нарушение целостности мужского презерватива, наличие противопоказаний к применению комбинированных эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов) или нежелательные побочные реакции на них у женщин с регулярным менструальным циклом.
   Противопоказания: Заболевания печени и желчевыводящих путей, беременность, период полового созревания.
   Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано при беременности.
   Побочные действия: Тошнота, менструальноподобное кровотечение, укорочение или удлинение менструального цикла.
   Способ применения и дозы: Внутрь, после полового акта в течение 72 ч – 0,75 мг, дополнительно – еще 0,75 мг через 12 ч после приема первой.
   Меры предосторожности: В случае возникновения маточного кровотечения рекомендуется гинекологическое обследование. Нельзя применять препарат ежемесячно, т.к. это приводит к снижению его эффективности и повышению частоты побочных реакций.
   Особые указания: Не допускается использование в качестве средства постоянной и непрерывной контрацепции.
   Срок годности: 5 лет .
   Условия хранения: Список Б. При температуре 15–30 °C.



В начало
/media/provisor/02_10/15.shtml :: Wednesday, 07-May-2003 21:10:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster