Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 02/N 10/2002 ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Рациональная терапия бронхитов у детей


Н.А. Геппе, А.Н. Сафронова

Клиника детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Когда развивается острый бронхит и что его вызывает?
   
В детском возрасте до 90% всей инфекционной патологии приходится на заболевания респираторного тракта. Наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) наблюдается среди детей первых трех лет жизни. Частым проявлением или осложнением ОРЗ служит острый бронхит.

Что служит причиной острого бронхита и нужны ли антибиотики для его лечения?
   
Причиной острого бронхита в большинстве случаев являются вирусы, причем в разных возрастных группах возбудители неодинаковы (см. таблицу).
   Вирусные инфекции, снижая способность слизистых оболочек к очищению, создают условия для попадания микробной флоры из верхних дыхательных путей в другие отделы респираторного тракта. Однако, в большинстве случаев, ОРЗ не осложняются бактериальной инфекцией, и назначение антибиотиков не показано.    

Механизм развития острого бронхита
   
Эпителиальные клетки, формирующие поверхность слизистой оболочки бронхов, служат механическим барьером, отделяющим организм человека от воздействия факторов окружающей среды. Внутренний слой слизистой оболочки бронхов покрыт эпителиальными клетками, имеющими реснички, которые постоянно двигаются в направлении от периферических отделов к центральным – так называемый мукоцилиарный транспорт (схема 1). Кроме того, сами бронхи обладают перистальтикой. Таким образом, происходит удаление агентов, в том числе инфекционных, попавших в бронхи, и поддержание свободной проходимости бронхов. Еще одним важным механизмом самоочищения легких служит кашель, ускоряющий передвижение слизи по бронхам и трахее.
   При попадании инфекционного агента в бронхи происходит выделение медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, лейкотриенов, которые повышают сосудистую проницаемость, вызывают миграцию клеток воспаления и развитие собственно острого бронхита. Все это приводит к снижению защитных функций реснитчатого эпителия (схема 2).   

Подходы к лечению
   
Терапевтический подход в случае острого бронхита во многом определяется возрастом больного, так как первые годы жизни это совершенно особый этап формирования организма со свойственными только этому периоду особенностями.    

Противокашлевые или отхаркивающие?
   
У детей первых лет жизни из-за слабости дыхательных мышц и небольшой амплитуды движения ребер и диафрагмы кашлевой толчок слаб и неэффективен, возбудимость дыхательного центра снижена, а просвет узких воздухоносных путей с податливыми стенками уменьшается даже при незначительном набухании.

Этиология острого бронхита в зависимости от возрастной группы

 

Возрастная группа

 

0–3 мес

0–6 мес

от 6 мес до 3 лет

6–17лет

Этиологический фактор

Цитомегаловирус

Хламидии

Респираторно-

Хламидии

 

Энтеровирус

(Chl.trachomatis)

синцитиальный вирус

(Chl. pneumoniae)

 

Вирус герпеса

 

Вирус парагриппа III типа

Микоплазмы (M. Pneumoniae)

Во всех возрастных группах: аденовирус, риновирус, вирус гриппа, особенно в холодное время года

Схема 1. Строение бронхиального дерева.

Схема 2. Механизм развития воспалительных изменений в респираторном тракте и действие препарата “Эреспал”.


   Выбор и назначение противокашлевой терапии ребенку при остром бронхите требует знания особенностей формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и механизма действия используемых противокашлевых препаратов.
   Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, дионин, глауцин гидрохлорид, бутамират и др.) при бронхитах нерационально. Они подавляют кашлевой рефлекс, замедляя мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета. Кроме того, у детей раннего возраста эти препараты могут вызывать галлюциногенный эффект.
   Отхаркивающие лекарственные средства (алтей, анис, девясил, подорожник, термопсис и др.), содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Некоторые из них усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких бронхов. Растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. У детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует, так как некоторые из них (термопсис, ипекакуана), усиливая рвотный и кашлевой рефлексы, могут стать причиной осложнений: аспирации, асфиксии, образования ателектазов. Следует помнить о широко распространенной среди детей предрасположенности к аллергическим реакциям, для таких пациентов фитопрепараты также представляют опасность.   

Когда нужны антибиотики?
   
Важен избирательный подход к назначению антибиотиков при остром бронхите, так как в подавляющем большинстве случаев лечение проводится амбулаторно, а этиотропная терапия, как правило, назначается эмпирически. В настоящее время широко применяются производные пенициллина, устойчивые к бета-лактамазам, цефалоспорины I и II поколения, макролиды. Показания для проведения антибактериальной терапии можно сформулировать следующим образом:

Средства, влияющие на мукоцилиарный транспорт
   
Обязательным компонентом лечения служит восстановление мукоцилиарного транспорта. Муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол) разрывают полимеры бронхиального секрета и уменьшают патологическую вязкость слизи. Они показаны прежде всего при сгущении мокроты. Воздействуя на слизеобразующие клетки, они нормализуют биохимический состав секрета, существенно не увеличивая количества мокроты.
   Широкое применение мукоактивных препаратов у детей первых 5 ронхиального секрета у этих детей является основной причиной формирования кашля. Препараты ацетилцистеина и карбоцистеина должны с осторожностью применяться у детей с признаками бронхиальной гиперреактивности, так как обладают способностью усиливать бронхоспазм.    

Препараты, блокирующие воспаление
   
В патогенетической терапии воспалительных заболеваний органов дыхания также используются препараты, уменьшающие дегрануляцию тучных клеток, блокаторы рецепторов к медиаторам воспаления, средства ингибирующие синтез этих медиаторов. В большинстве случаев это средства, селективно влияющие на определенное звено патогенеза воспаления.
   На все звенья воспалительного процесса действует препарат “Эреспал” (фенспирид). Эреспал эффективно подавляет метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая сосудистый компонент воспаления, оказывает блокирующее действие на Н1-рецепторы гистамина, a-адренорецепторы. Таким образом, подавляется секреторная активность слизистых желез бронхиального дерева и объем секрета (схема 1).
   Действие препарата проявляется в уменьшении кашля и объема продуцируемой мокроты, сопровождается улучшением дыхательной функции и показателей кислорода крови, свидетельствуя об уменьшении обструкции дыхательных путей.
   Эффективность воздействия эреспала на симптомы острых и хронических заболеваний респираторного тракта у детей подтверждена результатами зарубежных и отечественных клинических исследований.
   В клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова проводилась оценка эффективности препарата “Эреспал” у 45 детей с острым бронхитом в возрасте от 2 до 15 лет. Дети получали эреспал (сироп) из расчета 4 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза составляла 180 мг/сут, в два приема. 30 пациентов получали терапию эреспалом, 15 – эреспал в комбинации с антибиотиком (группы цефалоспоринов или макролидов). Продолжительность терапии эреспалом составляла от 7 до 14 дней, антибактериальный препарат назначался 5-дневным курсом при затяжном течении заболевания.
   У большинства пациентов обеих групп частота кашля и продукция мокроты уменьшились к 7-му дню лечения. Общая эффективность терапии эреспалом была оценена как хорошая у 93% больных.
   При легких и среднетяжелых формах бронхита вне зависимости от возраста использование эреспала с первых дней болезни позволяет ограничить необходимость применения антибактериальных препаратов и назначения противокашлевых средств. У детей раннего возраста при тяжелом течении заболевания целесообразно применение эреспала совместно с антибактериальной терапией.



В начало
/media/provisor/02_10/6.shtml :: Wednesday, 07-May-2003 21:10:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster