Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 1/2003 ФАРМКРУЖОК

Сердечный разговор


   Мужчин не хватает! То есть рождается-то парнишек больше, чем девочек… А за пенсией, глядишь, одни старушки приходят.
   В общем-то, ситуация не нова. Во все времена так и было: войны, криминальные разборки, да и просто неоправданный риск (на автодорогах, на воде, в горах). Треть мужских смертей – “на совести” политиков, киллеров и просто неудачного стечения обстоятельств.
   Но почти столько же приходится и на долю сердечно-сосудистых заболеваний – вот ведь в чем ужас
! И если с войны можно сбежать, в криминальных разборках не участвовать, а машину водить строго в соответствии с инструкциями ГИБДД, то универсального средства от инфаркта пока не найдено.   

Поиск панацеи
   
Сложность поиска связана со сложностью самой сердечно-сосудистой и нервной системы. Как только удается разработать вещество, благоприятно влияющее на одни адренорецепторы, тут же выясняется, что оно губительным образом сказывается на других. Лишь к концу XX века фармакологам удалось подобрать более или менее действенное сочетание, позволяющее контролировать раздражение адренорецепторов любого вида и тем самым влиять на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Адреноблокаторам нового поколения и посвящается наша статья.
   В настоящее время к адренорецепторам относят рецепторы, через которые реализуют свой эффект норадреналин, адреналин и другие адреноподобные вещества.
   В организме существует огромное количество адренорецепторов, которые обладают неодинаковой чувствительностью к химическим веществам
. Выделяют a- и b-адренорецепторы, которые в свою очередь подразделяются на a1- и a2-адренорецепторы, b1b2-адренорецепторы (a-АР и b-АР). Влияние на те или иные типы АР определяет не только фармакологические эффекты препарата, но и противопоказания к его применению.
   
a1-АР локализуются постсинаптически, a2-АР располагаются пре- и постсинаптически.
   Возбуждение постсинаптических
a-АР вызывает разнообразные эффекты: сужение сосудов (почек, кожи, кишечника), мидриаз, снижение моторики и тонуса кишечника, сокращение сфинктеров желудочно-кишечного тракта, сокращение капсулы селезенки и миометрия.
   Основная роль пресинаптических
a2-АР заключается в их участии в системе отрицательной обратной связи, регулирующей освобождение норадреналина. Возбуждение этих рецепторов тормозит высвобождение норадреналина, т.е. срабатывает естественный механизм защиты от переизбытка медиатора.
   Постсинаптические
a2-АР расположены в неиннервируемом внутреннем слое сосудов, и их медиатором служит циркулирующий в крови адреналин. На тромбоцитах также найдены a2-АР, возбуждение которых вызывает агрегацию тромбоцитов.
 

Сферы влияния

  • При возбуждении a1- и a2-АР, находящихся в артериях и венах, происходит спазм сосудов. Поэтому длительная активация АР, характерная для гипертонической болезни, приводит к увеличению сосудистого сопротивления. Значительное число a1-АР расположено в тканях сердца. При их возбуждении нарастает частота и сила сердечных сокращений.
  • Возбуждение b-АР, расположенных постсинаптически приводит к расширению сосудов (скелетных мышц, печени, коронарных сосудов), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, снижению тонуса мышц бронхов, моторики и тонуса кишечника, миометрия.

    Считается, что в сердце находятся преимущественно постсинаптические b1-АР, а в сосудах b2-АР. Однако на самом деле, в сердце выявлено немало b2-АР. b1-АР иннервированы и их медиатором служит норадреналин, а для неиннервируемых b2-АР медиатором является адреналин крови. Значение пресинаптических b2-АР прямо противоположно аналогичным a2-АР: их возбуждение стимулирует дальнейшее освобождение норадреналина (положительная обратная связь).
   Активация преобладающих в сердце
b1-АР вызывает увеличение силы и частоты сердечных сокращений, улучшает проводимость, повышает автоматизм.
   С одной стороны, возбуждение
b2-АР приводит к расширению кровеносных сосудов (в том числе коронарных артерий) и бронхов. С другой, активация b2-АР увеличивает секрецию ренина – фермента, катализирующего образование одного из самых сильных вазоконстрикторов – ангиотензина, что приводит к повышению сосудистого тонуса. Стимуляция b2-АР, расположенных на тромбоцитах, препятствует агрегации последних.   

Адреноблокаторы
   
Столь широкое разнообразие возможных (подчас взаимоисключающих) эффектов долгое время осложняло подбор средств для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   За многие годы исследований был разработан достаточно широкий каталог адреноблокаторов (антиадренергических средств), основной эффект которых связан с препятствием действию норадреналина и адреноподобных веществ на АР. В соответствии с типами блокируемых АР, адреноблокаторы делят на
a1- и a2- адреноблокаторы и b1- и b2-адреноблокаторы. Кроме того, адреноблокаторы делятся на селективные (блокируют только один тип рецепторов) и неселективные (блокируют два и более типа).
   
a-Адреноблокаторы. Основным недостатком неселективных a-адреноблокаторов (бутироксан, пророксан фентоламин, троподифен) является блокирование пресинаптических a2-АР, т.е. выключение естественного механизма отрицательной обратной связи, что приводит к неконтролируемому освобождению норадреналина и развитию тахикардии. Поэтому для практической медицины больший интерес представляют селективные a1-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин), оказывающие гипотензивный эффект за счет снижения периферического сосудистого сопротивления.
   
b-Адреноблокаторы. Лекарственные препараты, действующие одновременно на b1- и b2-АР, называют неселективными b-адреноблокаторами (бопиндолол, надолол, тимолол, пропранолол), избирательно блокирующие b1-АР обозначаются как кардиоселективные (атенолол, метопролол, невиболол, талинолол). Блокируя b1-АР, адреноблокаторы уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, снижая потребность миокарда в кислороде. Этим объясняется их положительный эффект при ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Кроме того, замедление проводимости устраняет аритмогенный эффект симпатических воздействий. Гипотензивный эффект b-адреноблокаторов реализуется за счет подавления секреции ренина, блокады пресинаптических b2-АР и уменьшения сердечного выброса. Основной недостаток неселективных b-адреноблокаторов – повышение тонуса бронхов и развитие бронхоспазма.

Средства нового века?
   
В последние годы созданы адреноблокаторы, блокирующие одновременно
a-АР, b1- и b2-АР (карведилол, проксодолол).
   Карведилол (Акридилол) вследствие расширения артериол снижает постнагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца; снижает активность ренина плазмы; не имеет собственной симпатомиметической активности; тормозит пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, действуя, по-видимому, на специфические митогенные рецепторы. Кроме того, Акридилол не оказывает отрицательного влияния на содержание ионов в плазме и липидный обмен, снижает уровень триглицеридов, холестерина, не изменяет толерантность к глюкозе. При введении внутрь всасывается быстро и достаточно полно, при этом в печени образуется ряд метаболитов, часть которых оказывает адреноблокирующее и антиоксидантное действие.

 Статистика карведилола

  • на 23% снижает уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда
  • на 41% – риск развития инфаркта миокарда
  • на 34% – уровень общей смертности при хронической сердечной недостаточности
  • на 25% – число госпитализаций в кардиологические отделения

   Акридилол показан больным с эссенциальной артериальной гипертензией. Гипотензивное действие препарата достигается за счет снижения периферического сопротивления сосудов (блокада a-адренорецепторов) и уменьшения ударного объема сердца (блокада b-адренорецепторов). При этом препарат не нарушает циркадный ритм изменений артериального давления в течение суток и уменьшает амплитуду колебаний давления. Преимущество Акридилола заключается в том, что он не вызывает выраженной брадикардии, свойственной селективным b-блокаторам, а также тахикардии, характерной для ряда вазодилататоров.
   Акридилол благоприятно влияет на течение и прогноз ИБС, включая острый инфаркт миокарда и стенокардию напряжения, уменьшает частоту и длительность болевых и безболевых эпизодов ишемии у больных стабильной стенокардией.
   Одним из основных показаний к назначению Акридилола является хроническая сердечная недостаточность.
   Возможно, на сегодняшний день человечество уже может начать робкие
разговоры о снижении мужской смертности – если не из-за войн, так хоть из-за сердечных приступов.



В начало
/media/provisor/03_01/15.shtml :: Sunday, 18-May-2003 15:32:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster