Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 2/2003 ФАРМКРУЖОК

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей Не спешите резать вены!


Ежегодно во флебологический центр ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, где работают А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец – авторы статьи, сотрудники кафедры факультетской хирургии РГМУ с курсом анестезиологии, реаниматологии и хирургической флебологии, под руководством акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельева – обращаются свыше 5000 больных хронической венозной недостаточностью (ХВН).
Оперативное лечение назначается только одному из десяти, большинство же лечат консервативно. Кроме того, фармакотерапию получают значительная часть пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству (для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации
).

   До недавнего времени фармакотерапии хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей уделялось незаслуженно мало внимания. Конечно, ни у кого не вызывает сомнения, что в случае успешной радикальной операции больной выздоравливает, возвращаясь к привычному образу жизни и работе. К сожалению, значительной части пациентов с этой патологией по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства.   

Цели и средства
   
Фармакотерапия преследует определенные цели. Прежде всего – купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений. Немаловажную роль она играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации пациентов с тяжелыми формами ХВН.
   Без сомнения, важной целью является профилактика болезней вен, которая развита недостаточно. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов.
   Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора, по сути дела, не было. В
настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.
   Для повышения тонуса вен используют целый ряд хорошо знакомых средств и препараты нового поколения, к которым относится Детралекс.
   Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и Детралекса.
   С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии применяют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел. Эту же задачу решает назначение уже
упоминавшегося препарата Детралекс.
   Для купирования воспаления используют нестероидные противовоспалительные средства в виде мазей и для системного применения – системную энзимотерапию и Детралекс.    

Системные средства
   
Детралекс многими флебологами признается эталонным флеботропным средством. В состав препарата входят 450 мг диосмина (diosmetin-7-rhamnoglucoside), флавоноида с молекулярным весом 608,8 g и 50 мг гесперидина (hesperitin-7-rhamnoglucoside) с молекулярным весом 610,6 g, также относящегося к классу флавоноидов. Гесперидин отличается от диосмина дополнительной двойной связью между двумя атомами углерода в его ядре.
   Детралекс в настоящее время единственный применяющийся в практике микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 мкм. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный отток уже через 4 часа после приема 1000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированные аналоги оказывают эффект лишь через 24–48 ч.
   Интерес представляет механизм действия препарата. В экспериментах было установлено, что Детралекс в присутствии норадреналина вызывает сокращение пораженной вены почти как здоровой.
   Кроме флеботонического, Детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Установлено, что он надежно блокирует синтез простагландинов PGE2, PGE2a и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Детралекс оказывает и антиоксидантный эффект, предотвращая появление свободных радикалов – одного из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки. Активация системы комплемента на ранних стадиях воспаления приводит к выработке факторов, повышающих проницаемость сосудистой стенки, стимулирующих миграцию лейкоцитов и фагоцитоз. В опытах установлено, что Детралекс подавляет активность системы комплемента на 74%.
   Как известно, венозная гипертензия приводит к повышению давления в лимфатической системе. В эксперименте на животных отмечено возрастание на 200% лимфатического тока и онкотического давления лимфы при внутривенном введении Детралекса. Это явление сопровождается значительным повышением частоты и амплитуды перистальтики лимфатических сосудов.
   Кроме флеботонического, Детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В последнее время было показано, что Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических
компонентов: цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных ХВН.
   Результаты многочисленных клинических исследований показали
высокую эффективность Детралекса в лечении ХВН. При его приеме у пациентов в III стадии заболевания существенно увеличивается количество открытых лимфатических сосудов, а диаметр и давление в них снижаются. Следствием этого является уменьшение и даже полное исчезновение отечного синдрома. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало выраженное улучшение функциональных и органических проявлений ХВН, включая достоверное улучшение состояния трофических язв.
   Уникальным достоинством препарата,
учитывая характер патологических расстройств, служит длительная его эффективность: улучшение состояния пациентов и уменьшение выраженности объективных симптомов на фоне его приема происходит непрерывно в течение года. В то же время каких-либо побочных эффектов не отмечается.   

Проверено. Лечит!
   
Авторы статьи провели собственное исследование по изучению эффективности Детралекса. В исследование были включены 177 пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнями. В 37% наблюдений заболевание сопровождалось признаками лимфатической недостаточности, у 15% пациентов отмечено формирование вторичной лимфедемы, а в 69% случаев заболевание протекало с трофическими нарушениями кожи, причем у 34% больных к началу лечения были открытые трофические язвы.
  
 Всем пациентам помимо обязательной эластической компрессии назначали Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 мес (больные с открытыми трофическими язвами получали препарат в течение 4 мес). Наряду с объективными признаками заболевания оценивали и субъективные симптомы: чувство тяжести в ногах и ощущение дискомфорта в них, ночные судороги, парестезии и ощущение отека.
   Динамика симптомов заболевания представлена на рисунке.
   Из нее следует, что прием Детралекса благоприятно сказался на состоянии обследованных больных. У большинства больных значительно уменьшалось или полностью исчезало чувство тяжести в ногах, ночные судороги и ощущение отека.
   Лечение трофических язв представляет сложнейшую задачу. В течение длительного времени больные обычно вынуждены применять значительное количество различных фармакологических препаратов системного воздействия и разнообразные локальные лечебные средства. Во многих случаях отмечается возникновение тяжелых аллергических реакций, иногда в ответ на препараты
, дававшие ранее положительный эффект.
   Длительность существования трофических язв у наших пациентов до начала данного исследования в среднем составила 6 месяцев. Результаты использования Детралекса у этой, наиболее тяжелой, категории больных ХВН оказались следующими. Полное заживление язвы к концу 4-месячного курса терапии зарегистрировано в 40% случаев. Еще в 44% наблюдений язвенные дефекты полностью выполнились грануляциями, наблюдалась активная их эпителизация. У 16% больных отмечено уменьшение глубины и размеров трофических язв.
   Во время лечения нами не было отмечено каких-либо побочных реакций, повлекших отказ от приема Детралекса. Все это позволяет считать его высокоэффективным и безопасным средством лечения различных форм ХВН.
Топические средства
   
Эта группа препаратов занимает важное место в лечении ХВН. Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую "клинический эффект" достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно, и ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Кроме того, необходимо учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при ХВН, особенно в случае нарушенной трофики кожи.
   Важным фактором, определяющим эффективность местного лечения, является правильный выбор действующего вещества
. С точки зрения современной теории развития ХВН и формирования трофических расстройств большое значение придается активации лейкоцитов с выработкой ими факторов повреждения венозной стенки и мягких тканей, а также аноксии тканей вследствие развития так называемой "фибриновой манжетки" вокруг венозного и артериального колен капилляров кожи. Последнему фактору придается большое значение в плане развития и прогрессирования трофических нарушений кожи. Именно на профилактику образования и разрушение "фибриновой манжетки" направлена современная локальная фармакологическая терапия, которая включает в себя применение гепаринсодержащих мазей и гелей.    

Профилактика
   
Это наименее изученная сторона использования фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В ряде таких случаев (например, иногда во время беременности) возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарств (в том числе и у Детралекса) тератогенного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей они пока назначаются редко.   
   В заключение следует отметить, что благодаря применению имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств можно существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией фармакотерапия должна занять достойное место и стать одним из основных методов лечения этой патологии.



В начало
/media/provisor/03_02/13.shtml :: Wednesday, 28-May-2003 22:39:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster