Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 2/2003 СТЕСНЯЮСЬ СПРОСИТТЬ

Артриты в климактерическом периоде


Более чем у половины женщин с различными климактерическими расстройствами развиваются нарушения со стороны костно-мышечной системы: артриты, остеопороз и фибромиалгии.
Статью о роли гормонозаместительной терапии в профилактике и лечении этих возрастных заболеваний подготовила Ильина Л.М. Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН.

   Артритами называют заболевания суставов различной этиологии. Общим симптомом для любого артрита служит боль в суставе при движении и поднятии тяжестей. К болевому синдрому могут присоединиться локальное повышение температуры, краснота или припухлость сустава. Среди всех артритов наиболее распространен остеоартрит (ОА). Частота заболевания неуклонно увеличиваются с возрастом: если в возрасте 50 лет клинические признаки ОА встречается у каждого десятого, то у лиц старше 75 лет – у каждого второго. Ревматоидный артрит (РА) наблюдается в популяции значительно реже, чем ОА, приблизительно у 0,8%. Оба заболевания быстро приводят к снижению трудоспособности, играют существенную роль в нарушении качества жизни, а также требуют значительных затрат на лечение и реабилитационные мероприятия.
   В настоящее время установлено, что гормональные изменения, происходящие в период климактерия, оказывают существенное влияние на течение артритов. Это дает основание предположить, что заместительная гормональная терапия может иметь определенное положительное воздействие на их клинические проявления и прогноз.   

Остеоартриты
   
ОА – это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов. Поражаются хрящ и другие составляющие сустава (кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и околосуставные мышцы). В качестве одной из причин заболевания рассматривается механический фактор: наиболее часто ОА затрагивает тазобедренные и коленные суставы, несущие на себе основную нагрузку. Другой причиной служат метаболические изменения в хрящевой ткани. В результате этого изменяются процессы образования и разрушения хряща, а также расположенной под хрящом кости.
   Еще в 20-е годы прошлого века R. Cecil и B. Archer обнаружили, что в течение первых двух лет после менопаузы у каждой четвертой женщины развиваются симптомы “дегенеративного артрита”. Позже было показано, что частота ОА у мужчин и женщин до 50 лет одинакова, а затем заболевание чаще формируется у женщин, нередко приобретая более тяжелое и распространенное течение.
   Увеличение частоты ОА у женщин в пери- и постменопаузе может быть связано как с возрастными изменениями, так и с собственно наступлением менопаузы. Так, женщины, которым в перименопаузе произведена гистерэктомия (удаление матки), значительно чаще имеют проявления ОА коленных суставов, чем женщины контрольной группы. Известно, что проведение гистерэктомии в перименопаузе ускоряет процессы “угасания” функции половых желез. Пусковым механизмом возникновения или ухудшения течения ОА у женщин переходного возраста рассматривается снижение уровня эстрогенов, которые оказывают значительное влияние на обменные процессы в хрящевой ткани.
   Результаты исследований, выполненных за последнее десятилетие, убедительно показали, что проведение заместительной гормональной терапии снижает риск возникновения ОА на 60%, а при наличии ОА на момент начала лечения – препятствует прогрессированию заболевания.   

Ревматоидный артрит
   
РА – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с деструктивно-эрозивным поражением суставов. При РА поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук и стоп. Течение болезни волнообразное с неуклонным прогрессированием. Воспаляется синовиальная мембрана, выстилающая полость сустава, что вызывает прогрессирующее разрушение хряща, а в дальнейшем и кости, приводя к грубой деформации суставов.
   Развитие заболевания связывается с действием трех факторов: инфекционного агента, иммуногенетических нарушений и изменений аутоиммунитета. При РА отмечаются нарушения со стороны как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета.
   Среди заболевших преобладают женщины, поэтому РА еще называют болезнью женщин среднего возраста. Пик заболеваемости у женщин приходится на возраст 45 лет и совпадает с началом менопаузы, у мужчин средний возраст развития РА составляет 50 лет.
   В ряде исследований показано влияние уровня половых гормонов на проявления РА. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в клетках инфильтрирующих синовиальную мембрану (макрофаги, лимфоциты). Эстрогены стимулируют систему макрофагов, выработку антител и активность фагоцитов, повышая тем самым устойчивость к инфекционному агенту, и оказывают иммуномодулирующее влияние на проявления воспаления при РА. Доказательством роли эстрогенов в этих процессах служит изменение клинических проявлений заболевания в динамике менструального цикла. В период беременности чаще отмечается ремиссия РА, а обострение заболевания в послеродовой период – с падением их концентрации. В ряде эпидемиологических исследований показано, что женщины, использующие комбинированные оральные контрацептивы реже страдают РА.
   Таким образом, снижение эстрогенов в перименопаузе играет определенную роль в патогенетических механизмах РА, о чем свидетельствует развитие заболевания у значительного числа пациенток именно в этот период. Назначение заместительной гормональной терапии при РА положительно воздействует на минеральную плотность костной ткани, а также оказывает трофический эффект на мышечный, связочный аппарат и ЦНС, что приводит к повышению скорости психомоторных реакций, снижению риска падений и улучшению общего самочувствия пациенток.   

Остеопороз и артриты
   
Говоря о проблеме артритов в климактерии, нельзя не затронуть их взаимосвязи с постменопаузальным остеопорозом, для которого заместительная гормональная терапия является патогенетическим лечением. Для обоих заболеваний (ОА и РА) характерно развитие остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу. Дефицит эстрогенов у женщин в климактерии, как известно, играет важную роль в развитии остеопороза. В многочисленных работах продемонстрирован блестящий эффект Климонорма в пре- и перименопаузе в отношении профилактики и лечения остеопороза. В постменопаузе с этой целью с успехом применяется препарат для монофазного комбинированного режима заместительной гормональной терапии – Климодиен. То, что эти препараты могут оказать сочетанное благоприятное воздействие не только на остеопороз, но и на риск возникновения, клинические проявления, а также прогрессирование артритов в климактерии, делает их использование в этот период крайне важным.   

Фибромиалгия
   
Касаясь проблемы заболеваний суставов, которые возникают или обостряются в период климактерия, нельзя не упомянуть о фибромиалгии, которая нередко развивается в этот период и относится к разряду хронических мышечно-скелетных болевых синдромов.
   В клинической картине ведущая роль принадлежит болевому синдрому: распространенные постоянные боли, всегда симметричные, чаще в области крупных суставов, носят упорный монотонный характер, периодически усиливаясь. Пациентки фиксированы на своих болевых ощущениях и крайне тяжело переносят их усиление. Длительность заболевания составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерно, что болевой синдром сопровождается мышечной скованностью, которая в основном отмечается по утрам, а легкие физические упражнения уменьшают как ощущение скованности, так и болезненные проявления.
   Полагают, что ведущим фактором заболевания является нарушение обмена серотонина в ЦНС, что ведет к хронизации болевого синдрома и появлению в 80% случаев депрессивной симптоматики. Принимая во внимание множественное положительное воздействие натуральных эстрогенов на серотонинергические механизмы, заместительную гормональную терапию можно отнести к разряду патогенетического лечения. В случае недостаточного эффекта, ее можно сочетать с антидепрессантами селективного серотонинергического действия (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина).   

Заключение
   
Наступление менопаузы сопровождается различными нарушениями со стороны костно-мышечной системы. Заболевания суставов значительно снижают качество жизни, поскольку характеризуются не только болями, нередко нарушающими сон, но и приводят к ограничению двигательной активности и изменению привычного образа жизни. Частота развития и выраженность проявлений остеоартрита и ревматоидного артрита в этот период возрастают, что свидетельствует об участии гипоэстрогении в патогенетических механизмах этих заболеваний у женщин. Это служит дополнительным аргументом в пользу своевременного назначения заместительной гормональной терапии не только для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, урогенитальных нарушений, но и остеопороза и артритов.



В начало
/media/provisor/03_02/20.shtml :: Wednesday, 28-May-2003 22:39:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster