Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ФАРМКРУЖОК

Красота на алтаре контрацепции Гормоноиндуцированная флебопатия


В.Ю. Богачев

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ПНИЛ ангиологии РГМУ, Москва

   Когда были изобретены оральные контрацептивы последнего поколения, то, казалось, что наконец-то жизнь женщин станет качественно иной. И правда, вроде бы вреда от них никакого, а преимуществ – масса: и беременность не наступает, и профилактика опухолей, и антиандрогенный эффект, и месячные более безболезненные.
   Но, как известно, бесплатный сыр бывает, сами знаете где. Столько преимуществ без побочных действий – это было бы слишком хорошо. А одно из побочных действий оральных контрацептивов – это венозная недостаточность нижних конечностей и как результат – варикозная болезнь. Все это, прямо скажем, малоприятно по ощущениям, да еще и косметически весьма неприглядно.
   Возникает вопрос: означает ли это, что прием КОК необходимо срочно прекратить? Или все же есть возможность "и невинность (т.е. красоту) соблюсти" и "капитал (в виде всех преимуществ КОК) приобрести". Давайте попробуем разобраться в этом вопросе.
  Гормональная контрацепция является основным методом планирования семьи. По данным ВОЗ, в странах Европейского сообщества ее используют более 70% пар, ведущих активную сексуальную жизнь. Пропаганда контролируемой рождаемости и профилактики абортов приводит к прогрессивному росту числа женщин, принимающих разнообразные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Между тем отмечено, что их длительное использование вызывает широкий спектр побочных реакций прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, можно считать доказанным значительное возрастание риска развития тромбоэмболических осложнений, в особенности у лиц с исходными нарушениями в свертывающей системе крови.
   В последние годы среди специалистов-флебологов активно дискутируется вопрос о влиянии КОК на развитие хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). Одна из первых работ, объясняющих механизм влияния эстрогенов и прогестерона на венозную систему, была выполнена в 1952 г. Оказалось, что на фоне повышения уровня прогестерона нарушается метаболизм венозной стенки, происходит деградация ее структурных компонентов, развивается относительная недостаточность венозных клапанов, что приводит к значительному увеличению давления в подкожных и внутрикожных венах нижних конечностей. Английский ангиолог Browse (1970) обратил внимание на то, что распирающие боли и судороги в икроножных мышцах у женщин часто развиваются перед и во время менструации. Развитие судорожного синдрома и других временных явлений венозной недостаточности он связал с извращенным потоком крови по глубоким венам голени, появляющимся в секреторную фазу менструального цикла, когда уровень выделения прогестерона достигает своего максимума.
   Традиционно считается, что побочные воздействия КОК связаны преимущественно с эстрогеновым компонентом. При этом использование гормональных контрацептивов на основе чистого прогестерона (прогестагена) считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких-либо нежелательных последствий. Это опасное заблуждение. Gasparad (1987) установил, что эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенеративным изменениям венозной стенки, результатом которой является расширение сосуда. Отличия наблюдаются в механизмах воздействия. Эстрогены стимулируют утолщение средней и внутренней оболочек вены, а также вызывают отслаивание эндотелия в результате отложения в нем иммунных комплексов. Прогестерон нарушает метаболизм в венозной стенке и приводит к деградации ее структурных компонентов – коллагеновых и эластических волокон. То есть факт развития венозной недостаточности под воздействием комбинированных гормональных контрацептивов не вызывает сомнений. В настоящее время все больше специалистов-флебологов выделяют самостоятельную нозологическую форму – гормоноиндуцированную флебопатию.
   Диагноз этого заболевания можно поставить на основании данных анамнеза, клинического осмотра, а также специальных методов обследования. Как правило, такие пациентки длительно (в течение не менее 6 мес) принимают КОК. Основными жалобами являются чувство тяжести, усталости в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах или распирающие боли. Нередко пациентки отмечают усиление подкожного венозного рисунка, появление многочисленных ярко-красных телеангиэктазий, а также отеков голени к концу дня.
   В качестве специальных методов диагностики используют фотоплетизмографию, которая позволяет оценить тонус венозной стенки, который при гормоноиндуцированной флебопатии значительно снижен. Кроме того, определяется суточное колебание объема конечности. Для этого можно использовать как специальные измерительные приборы (Лег-О-метр, электронно-оптический волюметр), так и обычную измерительную ленту. С помощью последней можно измерить окружность голени на определенном уровне перед сном и утром. Ее колебания в пределах 1 см и более свидетельствуют о нарушении венозного оттока.
    Лечение гормоноиндуцированной флебопатии подразумевает прекращение приема КОК. Интересно, что выполнить эту рекомендацию отказываются подавляющее большинство пациенток. Основной мотивировкой является нежелание пользоваться другими, менее удобными, методами контрацепции.
   Одной из важнейших составляющей консервативной терапии ХВН вообще и гормоноиндуцированной флебопатии, в частности, является эластическая компрессия нижних конечностей. Оптимальным средством для этого можно считать компрессионный трикотаж с лечебным уровнем (20–40 мм рт.ст.) физиологически распределенного давления. Следует отметить, что более половины больных используют средства эластической компрессии нерегулярно, мотивируя это эстетическими проблемами.
   В связи с этим большое значение приобретают медикаментозные средства, устраняющие основные проявления гормоноиндуцированной ХВН. Итальянские специалисты для коррекции ХВН, развившейся на фоне приема КОК, используют большие дозы (3 г в сутки) гидроксиэтилрутозидов. Несмотря на полученный авторами быстрый положительный результат, с нашей точки зрения, такая дозировка едва ли оправдана из-за высокого риска развития медикаментозного гастрита и лекарственной аллергии.
   По данным литературы, хорошие результаты лечения гормоноиндуцированной ХВН были получены при использовании диосмина, производных процианидоловых олигомеров, экстракта Ginkgo biloba.
   Мы рекомендуем использовать детралекс – микронизированную флавоноидную фракцию комбинацию диоснина и гесперидина.
   Детралекс предпочтителен в случаях превалирования отечного синдрома. Детралекс назначают в стандартной дозировке по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды. Длительность курса составляет 2–2,5 мес в зависимости от устранения или сохранения проявлений ХВН.
   Для ликвидации косметических последствий гормоноиндуцированной флебопатии (телеангиэктазий и ретикулярных вен) выполняют микросклеротерапию или лазерную коагуляцию.
   Флебосклерозирующее и лазерное лечение целесообразно проводить после прекращения приема КОК и на фоне обязательной длительной медикаментозной поддержки флеботропными препаратами (детралекс).
   В заключение следует отметить, что длительный прием КОК может вызывать развитие синдрома хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
   В большинстве наших наблюдений гормоноиндуцированная ХВН носит обратимый характер и ее симптомы удается быстро купировать с помощью комбинированной консервативной терапии. Телеангиэктазии и ретикулярные вены можно успешно устранять с помощью микросклеротерапии или лазерной коагуляции.
   Тем не менее с высокой долей вероятности можно предположить возможность формирования необратимых изменений в венозной системе нижних конечностей, спровоцированных длительным использованием синтетических эстрогенов и прогестерона. В этой связи особую важность приобретает профилактика гормоноидуцированной ХВН у женщин, принимающих КОК. Для этого целесообразно использовать медицинский компрессионный трикотаж и современные флеботропные препараты.



В начало
/media/provisor/03_03/11.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster