Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Горькие воспоминания о вкусной и здоровой...


Антацидные препараты в терапии кислотозависимых заболеваний

  Достаточно включить телевизор, и на головы потребителей выливается поток рекламы препаратов, “гарантирующих” избавление от изжоги, отрыжки и болей в желудке. Помните “12 стульев”? “Тщательно пережевывая пищу, ты помогаешь государству”. Посмотришь рекламу всех этих маалоксов, фосфалюгелей, гасталов, ренни – и ощущение, что жевать уже просто не нужно: лекарство все сделает за тебя.
   Несомненно, этот “девятый вал” способен ввести в ступор не только покупателя, но и фармацевта. Что принимать, сколько, все ли препараты одинаково хороши и обладают равноценным действием, что лучше, таблетки или суспензия – вот только несколько вопросов, которые возникают сразу. Как разобраться в многообразии препаратов, что посоветовать покупателю и вообще, что это такое – антацидные препараты и каково их действие – с этими вопросами нам поможет разобраться доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта Центрального НИИ гастроэнтерологии Ю. В. Васильев.
Достаточно давно известен термин “кислотозависимые заболевания”, но лишь в последние 20 лет он стал получать все большее признание. В настоящее время к группе кислотозависимых заболеваний относят большую группу заболеваний независимо от того, является ли кислотная агрессия центральным или лишь дополнительным фактором в возникновении и прогрессировании этих заболеваний. Таким образом, к этой группе относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), неязвенную (функциональную) диспепсию (НФД), панкреатит, язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), синдром Золлингера–Эллисона.
   Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта – группа заболеваний, не имеющих тенденции к снижению распространения в России, а некоторые из них, например ГЭРБ, получают все большее распространение. Среди возможных факторов агрессии при этих заболеваниях соляной кислоте отводится значительное место. Ингибированию (торможению выделения) и нейтрализации соляной кислоты отводится значительное место в лечении больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями. Для нейтрализации соляной кислоты, уже выделенной в просвет желудка, используют различные лекарственные препараты, наибольшее значение среди которых отводится антацидам.
   Несмотря на появление блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, антацидные препараты сохраняют свое место в терапии многих заболеваний пищеварительного тракта. Они эффективны и безопасны при применении, в том числе и при повреждениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые могут возникать при нормальных показателях секреции соляной кислоты. Одно из существенных преимуществ антацидных препаратов – относительно низкая цена, что делает их доступными широким слоям населения.   

Виды
   
Антацидные препараты в большей или меньшей степени отличаются друг от друга прежде всего по составу, скорости возникновения лечебного эффекта, продолжительности и эффективности действия, которые в некоторой степени зависят и от формы препарата (таблетка, гель, суспензия). Однако общее у большинства современных антацидных препаратов – снижение концентрации водородных ионов в желудке, возникающее вследствие нейтрализации соляной кислоты. Нейтрализующий эффект вызывает снижение и пептической активности. Кроме того, в желудке антацидные препараты связывают желчные кислоты и лезолецитин и оказывают обволакивающее действие. Некоторые антацидные препараты (в частности, содержащие гидроокись алюминия) обладают и цитопротективным действием, суть которого – усиление секреции слизи и синтеза простагландинов. Обнаружено также, что антацидные препараты способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей.
   Неоднократно предпринимались попытки как-то классифицировать антацидные препараты, поделив их на всасывающиеся и невсасывающиеся, местного и системного действия, анионные и катионные, комбинированные и монокомпонентные.
   Наиболее прижившаяся классификация – всасывающиеся и невсасывающися антациды. К группе всасывающихся антацидных препаратов (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) обычно относят препараты, для которых характерна относительная быстрота наступления лечебного эффекта. Но их недостатком является кратковременность нейтрализации соляной кислоты. Их действие построено на увеличении щелочных резервов плазмы, изменении кислотно-щелочного равновесия и нейтрализации (при местном действии) соляной кислоты в желудке. К сожалению, в части случаев это может привести к синдрому “кислотного рикошета” – феномену стойкого появления гиперсекреции кислоты в желудке. Это происходит потому, что ускоренная нейтрализация соляной кислоты активирует усиление ее выделения париетальными клетками слизистой оболочки желудка.
   Особенно такое действие характерно для препаратов, содержащих карбонат кальция, которые к тому же при взаимодействии в желудке с соляной кислотой вызывают образование значительного количества углекислого газа, что способствует усилению или появлению метеоризма, а при наличии недостаточности кардии ведет к отрыжке.
   К группе невсасывающихся антацидных препаратов (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния) относятся препараты, первичное действие которых при поступлении в желудок – адсорбирующее воздействие на соляную кислоту с последующей ее нейтрализацией. В отличие от всасывающихся невсасывающиеся антацидные препараты не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, т.е. не вызывают синдрома “кислотного рикошета”.
   В отличие от монокомпонентных комбинированные антацидные препараты состоят из нескольких составляющих и обладают различными свойствами в зависимости от состава входящих в них компонентов.
   Комбинированные антацидные препараты, особенно содержащие в своем составе алюминий, имеют различные механизмы действия, включающие комбинацию, обеспечивающую нейтрализацию соляной кислоты и повышение защитных свойств слизистой оболочки, т.е. обладают цитопротективным действием.
   Уровень адсорбции антацидных препаратов и их биодоступность неоднозначны. Некоторые антацидные препараты при определенных изменениях среды желудка несколько меняют свое действие. В частности, некоторые антацидные препараты, которые обычно относят к невсасывающимся, могут частично всасываться (фосфалюгель, тамс). Поэтому само по себе разделение антацидных препаратов на те или иные категории довольно условно и при оценке их эффективности чаще всего учитывают кислотонейтрализующую способность и продолжительность действия.
   Мы свели в табл. 1 и 2 информацию об основных показателях антацидного эффекта препаратов, содержащих различные вещества.
   Из таблиц можно сделать вывод, что наибольшим лекарственным эффектом среди антацидов должны обладать препараты, содержащие катионы алюминия, так как наличие в лекарственном препарате данного соединения обеспечивает наибольшую выраженность адсорбирующего, нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного эффекта. В то же время гидроокись алюминия имеет ряд недостатков, таких как медленное развитие эффекта и способность вызвать запоры. Гидроокись магния в отличие от гидроокиси алюминия приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием. Комбинация указанных соединений оказывает оптимальное лечебное действие и обладает наибольшей антацидной емкостью.
   Большинство из рекламируемых по телевизору антацидов – именно комбинированные препараты последнего поколения. Имя им легион: маалокс, фосфалюгель, алюгастрин, гастралюгель, гастал, гелусил, гелусил лак, компенсан, ренни, тисацид… Казалось бы, что нового можно придумать? Но создатели антацидных препаратов стараются привнести в свои детища что-нибудь новое, чтобы выдержать жестокую конкуренцию на фармакологическом рынке.
   Одним из таких препаратов последнего поколения, сочетающих в себе все достоинства комбинированных антацидов, является алмагель нео – сбалансированная комбинация гидроксида алюминия и гидроксида магния.
   Алмагель нео не только обладает высокой кислотонейтрализующей активностью, кроме этого, в состав препарата введен симетикон – поверхностно-активное вещество, которое понижает внешнее напряжение газовых пузырьков, способствуя естественному выделению кишечных газов и их всасыванию стенками кишечника.
   Симетикон купирует метеоризм и развитие запоров – ведущие проблемы при приеме антацидов. Компоненты препарата мелко диспергированы, что обусловливает быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также замедляет эвакуацию содержимого желудка, что приводит к продлению нейтрализующего эффекта. Входящий в препарат сорбит делает возможным его применение у больных диабетом.
   Основные показания для применения алмагеля нео:

   Алмагель нео назначается внутрь, для взрослых рекомендуемая доза 1 пакетик или по 2 дозировочные ложки 4 раза в сутки через 1 ч после еды и на ночь. При рефлюкс-эзофагите препарат принимают через короткое время после еды. Курс лечения составляет 2–3 мес. При эпизодическом применении (например, при дискомфорте после погрешности в диете) принимают пакетик или 2 дозировочные ложки однократно. Детям старше 10 лет дозировку определяет лечащий врач.

Таблица 1. Эффекты катионов, входящих в антацидные препараты

Действие

Катионы

Mg

Ca

Аl

Bi

Нейтрализующее

+++

+

++/+++

 

Адсорбирующее

+

+

+++

+

Обволакивающее

   

+

 

Вяжущее

   

+

+++

Цитопротективное

   

+++

+

Рис. 1. Строение стенки желудка (А) и микроскопическое строение поверхностного отдела слизистой оболочки (Б).

 

 

Таблица 2. Различные типы антацидных препаратов

Вещество

Антацидный эффект

скорость

продолжительность

Натрия гидрокарбонат

Быстро

Кратковременно

Кальция карбонат

Быстро

Средне

Магния гидроокись

Быстро

Средне

Магния трисиликат

Медленно

Длительно

Алюминия гидроокись

Медленно

Длительно

 Рис. 2. Механизм секреции соляной кислоты в париетальной клетке желудка.


   Быстрое наступление лечебного эффекта (прежде всего устранение/снижение интенсивности изжоги и боли) после приема антацидных препаратов per os давно привлекает внимание врачей и исследователей. Это качество антацидов выгодно отличает их от препаратов других классов, включая блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса, применение которых в лечении больных позволяет значительно снизить кислотообразование в желудке, однако эффект действия которых наступает несколько позднее.
   Антацидные препараты можно успешно использовать в медикаментозной терапии всех кислотозависимых заболеваний в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области. Известны различные схемы назначения больным антацидных препаратов, но чаще всего они назначаются в следующих случаях:
   1) при так называемой терапии по требованию для быстрого устранения (снижения интенсивности) симптомов диспепсии, прежде всего изжоги и боли (в любое время суток);
   2) при курсовом лечении за 30–40 мин или через 30–60 мин после приема пищи (в необходимых случаях и перед сном) в виде монотерапии или в комплексном лечении (частота и продолжительность приема антацидных препаратов определяются общим состоянием больных).
   При назначении антацидных препаратов необходимо учитывать механизмы их действия и симптомы заболеваний конкретных больных (запор, диарея и т.п.). В частности, при наличии диареи больным целесообразно провести лечение препаратами, содержащими в своем составе алюминий (фосфалюгель, рутацид, тальцид), при запоре – антацидными препаратами, содержащими магний (гелусил лак, гастал и др.).
   Когда антациды принимаются в сочетании с другими препаратами, целесообразно учитывать и время их назначения в связи с тем, что при одновременном приеме антацидные препараты могут адсорбировать другие препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, НПВП, антибиотики и т.д.), затрудняя их действие и снижая биодоступность при приеме внутрь. Поэтому целесообразно соблюдать интервал между приемом антацидных препаратов и других препаратов (до или после, около 2–2,5 ч).
   По нашим наблюдениям, эффективность антацидных препаратов, выпускаемых в виде гелей, выше в скорости наступления положительного эффекта, что прежде всего необходимо больному, хотя использование антацидов, изготовляемых в таблетках, более удобно для хранения и употребления вне дома (например, в поездках).
   Касаясь побочных эффектов, следует сказать, что основным из них служит изменение частоты стула. Развитие запора или диареи зависит от состава применяемого антацида и его дозировки. Более серьезные побочные эффекты, связанные с изменением электролитного состава крови, развиваются в случаях значительного и продолжительного превышения рекомендуемой лечебной дозы.



В начало
/media/provisor/03_03/16.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster