Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Вот такая вот зараза... H.pylori -ассоциированные заболевания: современные пути диагностики и лечения


И.В. Маев - д.м.н профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, А.А. Самсонов – д.м.н., Е.Д. Вальцова – к.м.н.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

   Николай Васильевич Гоголь в молодости очень любил хорошо поесть. Позднее, когда его мучили постоянные проблемы с желудком, он щедро наделял этой особенностью своих персонажей. При этом сам был вынужден сидеть на жесточайшей диете, прописанной ему консилиумом парижских лекарей, принимать львиные дозы рвотных порошков и быть постоянной жертвой цирюльника во исполнение рекомендованных кровопусканий. Так в начале XIX века пытались справиться с его заболеванием. Такое лечение болезни, определенной как "перевернутый желудок", и свело писателя безвременно в могилу. Что стало причиной смерти великого Гоголя? Об этом теперь можно только догадываться. Но, судя по симптомам, у писателя вполне могла быть хеликобактерная инфекция. Будь тогда современные средства диагностики и лечения, и кто знает – история русской литературы могла бы развиваться совсем по-иному.
История вопроса
   
Долгое время главную роль в возникновении язвенной болезни приписывали соляной кислоте. "Нет кислоты, нет язвы", — писал Карл Шварц в 1910 г. Тем не менее гипотеза о том, что этиологическим агентом язвы желудка может быть микроорганизм, возникла более 100 лет назад. В начале 80-х годов ХХ века Барри Б. Маршал и Робин Уорен (Австралия) начали систематические исследования микрофлоры желудка и вскоре обнаружили под слоем слизи на поверхности эпителия мелкую изогнутую палочку, покрытую гладкой оболочкой и обладающую 5 жгутиками.
   Микроб получил название Campylobacter pyloridis. После этого палочку стали выделять у всех лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и у 75% больных с язвой желудка.
   Вскоре открытие Б.Маршала было подтверждено другими исследователями. Однако для доказательства этилогической роли Campylobacter pyloridis в происхождении язвенной болезни не хватало еще одного важного факта, а именно экспериментального воспроизведения заболевания. Поскольку соответствующие экспериментальные модели тогда не были известны, Б.Маршалу пришлось прибегнуть к самозаражению и выпить раствор с культурой, полученной от 65-летнего больного хроническим гастритом. На 7-й день появились диспепсические явления, а на 10-й день после заражения определялись эндоскопические признаки гастрита. Таким образом, вопрос был полностью решен.
   В последующем видовое название нового микроба было исправлено, и он стал именоваться Campylobacter pylori, а в 1989 г. его выделили в самостоятельный род — Helicobacter.    

H.pylori и слизистая оболочка
   
Спектр неблагоприятного влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки необычайно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреазы, фосфолипазы, протеазы), а также различные цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. H.pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.
   Обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина и снижению выработки соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, ведет к прогрессированию дуоденита и превращению эпителия кишки в эпителий, свойственный антральному отделу желудка (метаплазия), что создает условия для заселения H.pylori. В дальнейшем, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, I группа крови, курение, прием ульцерогенных лекарственных препаратов, частые стрессы, алиментарные погрешности), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
   Патогенные ферменты и токсины, вырабатываемые H.pylori, вовлечены в процесс опухолевой трансформации. Так, один из токсинов приводит к вакуолизации клеток слизистой оболочки желудка и способствует их раковому перерождению. С другой стороны, H.pylori расщепляет мочевину с образованием аммиака, активизирует процессы перекисного окисления липидов и повышает концентрацию свободных радикалов, что также стимулирует процессы канцерогенеза. В 1995 г. Международной ассоциацией по изучению рака (IARC) H.pylori признан канцерогеном I класса и определен как важнейшая причина рака желудка у человека.
   В последнее время при проведении эпидемиологических исследований выявлена более частая инфицированность H.pylori у пациентов с неязвенной диспепсией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), чем без них. В единичных наблюдениях у здоровых добровольцев при заражении культурой H.pylori через несколько дней появлялись болевой синдром и симптомы диспепсии. Факторами, ответственными за развитие неязвенной диспепсии или ГЭРБ у H.pylori-инфицированных пациентов, считают нарушение желудочной моторики, секреции, повышение висцеральной чувствительности и проницаемости клеточного барьера слизистой оболочки, а также высвобождение цитокинов в результате ее воспалительных изменений.
   Таким образом, в настоящее время доказана роль H.pylori не только в развитии язвенной болезни, но и хронического антрального гастрита, атрофического эрозивного гастрита, неязвенной диспепсии и рака желудка.
   Следует учитывать, что инфицированность H.pylori населения России достигает 80%, причем большая распространенность инфекции отмечается на юге страны и в районах Дальнего Востока.   

Диагностика инфицированности H.pylori
   
Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21–22 сентября 2000 г. По данным совещания, в настоящее время наиболее оптимальными методами диагностики инфекции Н.pylori являются дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и иммуноферментный анализ кала (ИФА).
   H.pylori в процессе жизнедеятельности продуцирует фермент уреазу, которая накапливается в слизистой оболочке желудка. Уреаза способна разлагать мочевину до углекислого газа и ионов аммония. Для выявления уреазы, наличие которой свидетельствует о присутствии H.pylori, проводятся уреазные дыхательные тесты с мочевиной, меченной изотопами 13С и 14С. Меченая мочевина вводится пациенту в составе пробного завтрака. Уреаза H.pylori разлагает мочевину до углекислого газа, сохраняющего меченый углерод. Углекислый газ с кровотоком доставляется в легкие и выводится с выдыхаемым воздухом. Пациент делает выдох в специальную пробирку-контейнер, и пробу воздуха направляют на анализ. Изотоп 13С не радиоактивен, может быть количественно определен с помощью газового масс-спектрометра или инфракрасного либо лазерного оборудования. Поскольку для дыхательного теста не требуется проведения эзофагогастроскопии, этот метод применим и у пациентов, которым она противопоказана. Дыхательный тест с изотопом 13C может быть использован для обследования детей, при эпидемиологических исследованиях больших контингентов населения. Его чувствительность достигает 99%, а специфичность — 98%. Тест выполняется в течение 45 мин, и результаты можно получить в течение 24 ч.
   Метод ИФА концентрации антигена H.pylori в кале является неинвазивным, высокочувствительным и специфичным как для первичной диагностики, так и для определения эрадикации H.pylori через 4 нед после антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Данный метод может также использоваться и непосредственно в процессе лечения для прогнозирования результатов терапии. Кроме того, он может быть применен как монометод диагностики H.pylori, остальные (кроме ПЦР) только в комбинации.
   В настоящее время применяется также множество других методов диагностики H.pylori: бактериологическое (обнаружение бактерий в мазках-отпечатках и выделение культуры), серологическое (исследуются кровь, моча, слюна, транссудат десен), морфологическое исследования (выявление H.pylori в биоптате или при гистологическом исследовании) и молекулярно-генетический анализ (полимеразная цепная реакция).    

Лечение хеликобактерной инфекции
   
Согласно итоговому документу второго Маастрихтского соглашения на первое место среди показаний к обязательной антихеликобактерной терапии выходят язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является абсолютно необходимым лечебным мероприятием. Проведение эрадикации у пациентов с язвенной болезнью дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного, практически постоянного, приема антисекреторных препаратов. Экономический эффект также обусловлен тем, что соглашение предусматривает у больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии без последующего поддерживающего приема антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина).
   В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антихеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом). Также рекомендуется применять антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией и в случае длительного приема НПВП.
   На основании Маастрихтского соглашения–2 антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа – терапию первой и второй линии. Вторая линия проводится при неэффективности терапии первой линии.
   Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день (табл.1). Тройная терапия назначается на 7 дней.
   Необходимо отметить, что российский рынок противоязвенных препаратов представлен богатым многообразием зарубежных и отечественных лекарственных средств. При выборе препаратов для схем противохеликобактерной терапии необходимо руководствоваться не только официальной информацией, предоставляемой фирмами-производителями противоязвенных препаратов, но и результатами эффективности и безопасности их применения, на основании чего уже возможно делать вывод о целесообразности их использования. Это особенно важно в отношении антибактериальных препаратов, поскольку H.pylori может быть устойчив к действию того или иного антибиотика. В связи с этим чрезвычайно важными являются сведения об уровне резистентности этого патогена к препаратам, используемым в схемах эрадикации. В настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H.pylori к метронидазолу, который в России в 2001 г. составил 55%. В связи с этим предпочтительной оказывается схема: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ

Helicobacter pylori по Маастрихтскому соглашению (2000)

Таблица 1. ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Тройная терапия

Рабепразол 20 мг 2 раза в день

Кларитромицин
500 мг
2 раза в день

Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
или
Метронидазол 500 мг
2 раза в день

или

Омепразол 20 мг 2 раза в день

или

Лансопразол 30 мг 2 раза в день

или

Пантопразол 40 мг 2 раза в день

или

Ранитидин висмут цитрат
400 мг 2 раза в день

Кларитромицин
500 мг 2 раза в день

Амоксициллин 1000 мг
2 раза в день
Метронидазол 500 мг
2 раза в день

Таблица 2. ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ

Квадротерапия

Рабепразол 20 мг 2 раза в день

Висмута

субсалицилат/субцитрат

3 раза в день
120 мг 4 раза в день

Метронидазол
500 мг

Тетрациклин

500 мг

4 раза в день

или

Омепразол 20 мг 2 раза в день

или

Лансопразол 30 мг 2 раза в день

или

Пантопразол 40 мг 2 раза в день

   В плане получения собственного опыта применения схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с НР, нами была изучена комбинация омепразола, фромилида (кларитромицина) и хиконцила (амоксициллина). Частота эрадикации, подтвержденной быстрым уреазным тестом и гистологическим тестированием, составила 90%. Проведенное исследование показало высокую эффективность схемы эрадикации на основе ИПП (омепразола) в комбинации с кларитромицином и амоксициллином, что явилось одним из практических доказательств целесообразности назначения данной комбинации для лечения больных ЯБ ДПК.
   В случае отсутствия успеха лечения препаратами первой линии назначается терапия второй линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (табл.2). Квадротерапия назначается также на 7 дней.


   Также в названных рекомендациях особо отмечается, что врач или провизор не может произвольно заменять препараты или снижать рекомендованные дозы препаратов в предложенных схемах эрадикации, так как это существенно влияет на ее эффективность.
   Отдельно необходимо остановиться на фармакоэкономической оценке антихеликобактерной терапии. На примере язвенной болезни показано, что проведение “дорогого” на первый взгляд лечения больных оказывается в конечном счете менее дорогим и более эффективным. Преимуществами перед традиционными схемами лечения являются быстрое исчезновение клинических проявлений язвенной болезни (у большинства – за 2–3 дня) и полноценное заживление язвенных дефектов. Использование адекватной антихеликобактерной терапии позволяет не только сократить сроки пребывания больного в стационаре, но и в ряде случаев проводить лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, быстро повышая качество жизни пациентов и возвращая их к трудовой и повседневной деятельности, практически полностью излечивая больного. В то же время увеличение количества принимаемых и на первый взгляд более дешевых препаратов по мере удлинения сроков лечения приводит к увеличению его стоимости. Одновременно возрастает вероятность появления побочных эффектов и осложнений, связанных с воздействием медикаментов на организм человека. Необходимо также учитывать и доказанное антиканцерогенное действие эрадикационной терапии, которого лишены традиционные “противоязвенные” препараты.
   Все перечисленное выше, безусловно, свидетельствует, что в настоящее время применение традиционных противоязвенных препаратов для лечения гастрита, неязвенной диспепсии, язвенной болезни допустимо лишь как кратковременный этап, предшествующий диагностике хеликобактерной инфекции и назначению эффективной антихеликобактерной терапии, способствующей полной эрадикации и выздоровлению больного.



В начало
/media/provisor/03_03/20.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster