Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Свой микроб ближе к телу Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит


А.И.Парфенов, И.Н.Ручкина, Г.А.Осипов*

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии; *Научный центр сердечно-сосудистой хирургии, академическая группа акад. РАМН Ю.Ф.Исакова, Москва

   Слово "бактерии" у большинства непросвещенных людей, не имеющих отношения к медицине, вызывает негативную реакцию. Сразу приходят на ум те самые "кариозные монстры" из надоедливой рекламы. А между тем в организме здорового человека обитает великое множество микроорганизмов. Особенно много их в кишечнике, только представьте себе: в 1 г содержимого толстой кишки присутствует около 10 млрд бактерий – более тысячи видов!
   Нарушение биоциноза кишечной микрофлоры (дисбактериоз) – диагноз, который сегодня навяз в зубах. Но тем не менее не всегда провизор может грамотно посоветовать покупателю верное средство решения этой, казалось бы, хорошо изученной проблемы.
Значение кишечной микрофлоры для организма
   
Имеющиеся сведения о микробной флоре кишечника дают основание предполагать, что мы имеем дело с системой, сопоставимой по значимости с другими системами организма. Ведь бактерий в нашем кишечнике на порядок больше, чем общее количество клеток человеческого организма. Между кишечником и другими органами и системами организма существуют многообразные связи, в которых микрофлора активно участвует. Это подтверждается следующими положениями о некоторых важнейших физиологических функциях кишечной микрофлоры.
   1. Морфокинетическая (трофическая): продукты метаболизма микробов служат источником питания клеток слизистой оболочки кишечника и стимулируют моторику кишечника.
   2. Защитная: обеспечение колонизационной резистентности, формирование биопленки, предотвращающей адгезию чужеродных микробов, продукция лизо-цима, органических и свободных желчных кислот, конкуренция за рецепторы и пищевые субстраты, увеличение скорости обновления клеток и др.
   3. Пищеварительная: участие в метаболизме клетчатки и неусвоенных нутриентов.
   4. Синтетическая: синтез холестерина, витаминов и других биологически активных веществ.
   5. Иммуногенная: стимуляция синтеза иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток.
   6. Участие в патогенезе целого ряда патологических состояний и заболеваний (канцерогенез, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, ал-лергия, артриты, оксалатурия и мочекаменная болезнь, болезнь Альцгеймера и др).

Кишечная микрофлора и антибиотики
   
К сожалению, уникальные свойства микробов, населяющих кишечник человека, не всегда учитываются при назначении антибиотиков. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору кишечника. В результате размножаются сапрофитные ми-кробы с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, приобретающие патогенные свойства. К ним относятся стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла.
   Одним из частых осложнений лечения антибиотиками является острая диарея. По данным различных авторов, диареей страдают от 2 до 26% пациентов, получавших антибиотикотерапию. Антибиотикоассоциированную диарею (ААД) чаще других вызывают антибиотики широкого спектра действия. При этом способ назначения антибиотика особой роли не играет. Так, при приеме внутрь помимо влияния на микроорганизмы происходит местное воздействие антибиотика непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении антибиотики воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки.
   ААД развивается на фоне приема антибиотика, однако у части больных она может начаться спустя 1–10 дней после прекращения его приема.
   Непосредственным этиологическим фактором этой формы диареи большинство исследователей считают клостридии, в частности Clostridium difficile. Среди взрослого населения уровень ее носительства низкий и достигает 2–3%. Условиями размножения Clostridium difficile являются анаэробная среда и угнетение роста нормальной флоры кишечника.
   Клинические проявления варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита, названного так по внешнему виду пленки, которая покрывает слизистую оболочку кишки.    

Симптомы
   
Основным симптомом ААД и псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовал прием антибиотиков в течение нескольких дней и до месяца. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после стула. В тех случаях, когда повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз, а в кале также появляются лейкоциты, речь чаще всего идет о псевдомембранозном колите. После отмены антибиотика у некоторых больных симптоматика самостоятельно исчезает. При псевдомембранозном колите, несмотря на прекращение антибактериальной терапии, в большинстве случаев частота стула продолжает нарастать, появляются интоксикация и обезвоживание.
   Диагноз
   Диагноз ААД устанавливают на основании связи диареи с применением антибиотиков. Диагноз псевдомембранозного колита подтверждается бактериологическим исследованием кала и определением в нем токсина Clostridium difficile.
   При эндоскопическом исследовании (колоноскопии) у больных с ААД чаще всего изменения отсутствуют. В более тяжелых случаях выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, эрозии, кровоизлияния. При псевдомембранозном колите появляются бляшковидные, лентовидные или сплошные "мембраны", плотно спаянные со слизистой оболочкой.
Лечение
   
Прежде всего необходимо отменить антибиотик, обусловивший заболевание. Этиотропной терапией ААД и псевдомембранозного колита, вызванных Clostridium difficile, считается назначение ванкомицина и/или метронидазола. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса, а для связывания токсина – холестирамин (квестран).
   Недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированой с антибактериальной терапией, большими дозами пробиотиков. Было установлено, что нормальная человеческая бактериальная флора способна устранять диарею, ассоциированную с Clostridium difficile. Клиническое улучшение обычно наступает через несколько дней после начала бактериальной терапии. Бактерицидная природа фекальной флоры обеспечивает выздоровление более 95% больных с диареей, ассоциированной с Clostridium difficile. Она предупреждает появление хронической клостридиальной или другой инфекции, которая может вызвать у части больных хронические желудочно-кишечные нарушения (например, запор, воспалительные и функциональные заболевания кишечника).
   В связи с тем что количество микробов, обеспечивающих лечебный эффект, на несколько порядков превышает дозы обычных бактериальных препаратов, обсуждается вопрос, каким образом бактериальные препараты должны доставляться в толстую кишку. Это можно делать с помощью клизм на основе солевых растворов, через назодуоденальный зонд или через колоноскоп. Последний способ особенно привлекает внимание, так как представляется возможным не только установить диагноз, но и вводить пробиотики непосредственно в проксималь-ный отдел ободочной кишки.
   Еще одним способом восстановления микрофлоры кишечника при приеме антибиотиков служит назначение пребиотиков (хилак форте). Хилак форте восстанавливает микрофлору кишечника, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, нормализует pH и водно-электролитный баланс в просвете кишечника. Хилак форте назначается внутрь, до или во время еды, с небольшим количеством жидкости (исключая молоко) 3 раза в сутки. Взрослым – по 40–60 капель на 1 прием, детям – по 20–40 капель; детям грудного возраста – по 15–30 капель. После улучшения состояния суточная доза уменьшается в 2 раза.   

Профилактика
   
С целью профилактики ААД и псевдомембранозного колита следует осуществлять назначение антибиотиков только по строгим показаниям, своевременно прекращать антибактериальную терапию по достижении клинического эффекта и немедленно отменять препарат при появлении диареи.   

Информация для первостольника
   
Хилак форте Merckle (Германия)
   Состав и форма выпуска. 100 мл капель для перорального приема содержит беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus; во флаконах-капельницах по 30 или 100 мл, в коробке 1 флакон.
   Фармакологическое действие. Нормализующее функции органов ЖКТ. Восстанавливает микрофлору кишечника, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки, нормализует pH и водно-электролитный баланс в просвете кишечника.
   Показания. Нарушения физиологической флоры тонкого и толстого кишечника (во время и после лечения антибиотиками или сульфаниламидами, лучевой терапии); синдром недостаточности пищеварения, диспепсия, диарея, метеоризм, запор, гастроэнтерит, колит, гипо- и анацидные состояния (в том числе при беременности); энтерогенные заболевания желчного пузыря и печени; аллергические кожные болезни (крапивница, экзема), долечивание реконвалесцентов сальмонеллеза (в том числе детей грудного возраста).
   Противопоказания. Не установлены.
   Применение при беременности и кормлении грудью. Возможно по решению врача.
   Побочные действия. Не выявлены.
   Способ применения и дозы. Внутрь, до или во время еды, с небольшим количеством жидкости (исключая молоко), 3 раза в сутки. Взрослым – по 40–60 капель на 1 прием, детям – по 20–40 капель; детям грудного возраста – по 15–30 капель. После улучшения состояния суточную дозу можно уменьшить в 2 раза.
   Срок годности. 4 года.
   Условия хранения. При температуре не выше 25°C.



В начало
/media/provisor/03_03/24.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster