Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ЭЛЕМЕНТЫ ЖИЗНИ

Колыбельная по рецепту Нарушения сна и их коррекция


Я.И.Левин, Г.В.Ковров

Курс сомнологии кафедры неврологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Сомнологический центр Минздрава РФ, Москва

   Если бы не было бессонницы, то поэзия была бы намного беднее. Ночью все чувства обострены. Ночью ничто не отвлекает, не мешает творить. Ночью слова магическим образом складываются, наконец, в строфы.
   Каждый мало-мальски уважающий себя поэт посвятил этой ночной гостье не одно стихотворение: от Пушкина до Блока, от Ахматовой до Бродского. “Бессонница. Гомер. Тугие паруса. Я список кораблей прочел до середины…” – это Мандельштам. “Обвела мне глаза кольцом теневым бессонница…” – Цветаева.
   Но что делать, если ты не поэт? Если хочешь–не хочешь завтра нужно вставать и идти на работу? Наверно, каждый человек хоть раз в жизни под воздействием стресса или болезни испытал на себе это: днем до смерти хочется спать, а как только добираешься до кровати – сна как не бывало. Или засыпаешь, а через пару часов просыпаешься и – ни в одном глазу!
   Когда замечательную актрису Рину Зеленую спрашивали, как она борется с бессонницей, она отвечала: “Все очень просто: я считаю до трех…” Потом делала паузу и добавляла: “Ну, максимум, до полчетвертого!”
   Метод старый и испытанный и сродни чтению гомеровской “Одиссеи”, знаменитый список кораблей которой подобен нескончаемому библейскому генеалогическому древу. Но зачем же так себя мучить, когда есть средства более действенные?

Виды нарушений цикла "сон – бодрствование"
   
Нарушение цикла "сон – бодрствование" представляет собой самую распространенную проблему у больных различными неврологическими заболеваниями. Выделяют следующие виды расстройств этого цикла:

Инсомния
   
Самым частым расстройством цикла "сон – бодрствование" является инсомния. В зависимости от времени развития расстройств по отношении ко сну (до, во время или после) выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения.
   Пресомнические нарушения — это трудности начала сна. При этом нарушении частой жалобой служат трудности засыпания; при длительном течении пресомнии могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать пропадает, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3—10 мин), то у таких больных оно иногда затягивается до двух часов и более.
   Интрасомнические расстройства – это частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боль и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенной двигательной активности, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном, но у страдающих интрасомническими расстройствами резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) — это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, разбитости. Пациенты неудовлетворены сном, днем развивается сонливость, однако даже при создании благоприятных условий пациенты не могут уснуть.   

Как объективизировать жалобы и установить диагноз инсомнии
   
Пациенту с жалобами, характерными для инсомнии, проводится исследование, которое называется "полисомнография". Одновременно регистрируется нескольких параметров для оценки структуры сна: электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ). Однако такая возможность представляется только в отдельных случаях. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на жалобы больных, т.е. на субъективную оценку сна.    

Кто страдает инсомнией
   
Пациенты пожилого и старческого возраста имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастными изменениями цикла "сон – бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др. в качестве причины инсомнии.
   При этом необходимо отметить, что у больных с неврологическими заболеваниями может отмечаться ситуация, когда на фоне серьезных неврологических расстройств (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.) пациенты игнорируют расстройства собственного сна, считая их малозначимыми.
   Чаще всего на нарушения ночного сна обращают внимание больные с различными невротическими расстройствами. У каждого такого больного можно выявить различные изменения сна.
   Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах нарушения ночного сна отмечаются в 83–100% случаев. Инсомния при депрессии может быть основной жалобой.   

Синдром апноэ во сне
   
Среди разнообразных расстройств сна особое место занимает синдром апноэ во сне (распространенность в популяции 3–24%). Его основные признаки: сильный храп во сне, частые эпизоды пробуждений, повышенная дневная сонливость, ожирение. Часто у таких больных отмечаются артериальная гипертензия, головная боль в утренние часы после пробуждения, патологическая двигательная активность во сне, снижение потенции, изменение личности, снижение интеллекта.    

Сон и инсульт
   
Развитие мозгового инсульта тесно связано с циклом “сон – бодрствование”. В 75% случаев инсульты развиваются в дневное время, а остальные 25% появляются в период ночного сна. Нарушения сна при инсультах по субъективным параметрам отмечаются в 45–75%, а по объективным данным — в 100% случаев и могут проявляться в появлении или усилении инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсии цикла сна (дневной сон и ночное бодрствование). Изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение. Если не происходит восстановление структуры сна в течение 7–10 дней после инсульта, то прогноз считается неблагоприятным, поэтому в схемы лечения мозговых инсультов включаются препараты, обладающие снотворным эффектом. При нарушениях ночного сна у больных инсультом целесообразно назначение следующих препаратов: зопиклон (пиклодорм), золпидем, мелатонин (при инверсии цикла "сон – бодрствования").   

Сон и головные боли
   
Головные боли являются распространенной неврологической проблемой и отмечаются в популяции у 70%. Среди факторов развития головной боли часто обсуждается роль сна, которая может носить двоякий характер. Так, с одной стороны, при мигрени недостаточность сна (реже избыточность) является классическим провоцирующим фактором, с другой – наступление сна в значительной части случаев служит маркером окончания мигренозной атаки. Известно, что пациенты с головной болью недовольны своим сном в 30–60% случаев, а, по объективным данным, низкое качество сна является даже еще более распространенным фактом и достигает 90%. Следовательно, в схемы лечения головной боли могут включаться препараты, обладающие регулирующим влиянием на сон.   

Лечение
   
При лечении нарушений ночного сна необходимо опираться на современные представления об эффективном снотворном средстве. Эффективный гипнотик должен характеризоваться следующими свойствами:

  В наибольшей степени этим требованиям соответствуют препараты зопиклона (пиклодорм) и золпидема – наиболее часто применяемые в мире современные снотворные средства.
   Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны (пиклодорм), имидазопиридины. Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.
   Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.
   С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько общих принципов их назначения.
   1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, их принимающих, и легко могут быть отменены в дальнейшем. "Усыпляющий" потенциал мелатонина достаточен для его рекомендации в качестве снотворного препарата.
   2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов, типа зопиклона (пиклодорм). Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
   3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед (оптимально — 10—14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость и не возникает проблем при отмене препарата. Этот принцип соблюдать достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитают использовать препараты, чем мучительно переносить нарушения сна.
   4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Многие препараты, назначаемые для терапии соматических болезней, обладают дополнительным снотворным эффектом, не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов.
   5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше в единичных случаях использовать в качестве снотворных циклопирролоновые (пиклодорм) или имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
   6. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда — врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом "отмены". Определенную помощь в этих случаях может оказать фитотерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".



В начало
/media/provisor/03_03/30.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster