Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 3/2003 ЭЛЕМЕНТЫ ЖИЗНИ

Медикаментозное лечение полипозного риносинусита


А.С.Лопатин

Отделение оториноларингологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ

   В детстве одним из раздражавших меня мультипликационных персонажей был занудный слоненок из “Тридцати восьми попугаев”. Он меланхолично и гундосо резонерствовал: “А я, извините, думаю…” Но только во взрослом возрасте, перенеся ряд заболеваний носоглотки, я задумалась о том, что жизнь этого слоненка не слишком располагала его к оптимизму.
   Мы живем и не замечаем, как дышим. Зато, невозможность нормально дышать замечаем сразу. Поэтому жизнь людей, страдающих хроническими заболеваниями слизистой носа, действительно не назовешь качественной. Чем можно им помочь? О способах терапии полипозного риносинусита расскажет А.С. Лопатин.   

  Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов.    

Методы лечения ПРС
   Кортикостероидная терапия.
Глюкокортикостероиды давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Давайте рассмотрим известные фармакологические механизмы действия кортикостероидов применительно к рассмотренным выше теориям патогенеза ПРС.
   Кортикостероиды уменьшают количество эозинофилов и Тлимфоцитов в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого тканевой отек. Еще одним механизмом действия служит уменьшение секреции желез, а также чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, кортикостероиды воздействуют практически на все моменты патогенеза ПРС.
   Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства применяется как системная, так и топическая гормональная терапия.
   Системная терапия. Короткий курс системной кортикостероидной терапии, широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии. Для “медикаментозной полипотомии” назначают преднизолон на 2 нед.
   Стимуляция выработки эндогенных кортикостеридов может осуществляться внутривенными вливаниями 30% раствора тиосульфата натрия и 5% раствора аскорбиновой кислоты. Механизм действия основан на разложении тиосульфата натрия с образованием серы, которое происходит в кислой среде. Сера обладает мощным десенсибилизирующим действием и стимулирует выработку эндогенных кортикостероидов. Исследования показали, что курс из 10 таких внутривенных инфузий, проводимых после удаления полипов, уменьшает частоту рецидивов полипоза.
   Местная терапия. Попытки местного применения кортикостероидов в лечении ПРС предпринимались, начиная с 50-х годов ХХ века, но почти 20 лет они были безуспешными изза отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Изза богатого кровоснабжения полости носа сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин практически весь препарат попадает в общий кровоток. Таким образом, применение обладающих 100% биодоступностью гидрокортизона и бетаметазона в виде носовых капель не имеет практически никаких преимуществ перед системной гормональной терапией.
   Идеальный топический кортикостероид должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первым из таких препаратов стал дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат, который появился в начале 70-х годов, и уже в 1975 г. был опубликованы весьма обнадеживающие результаты его применения при ПРС.
   В последующие годы были разработаны еще два препарата – флутиказона пропионат (фликсоназе) и мометазона фуроат, которые обладают желаемыми свойствами “идеального” топического кортикостероида. Наряду с очень высокой местной активностью флутиказон (Фликсоназе) обладает биодоступностью всего в 1–2%. Обычная суточная дозировка фликсоназе при ПРС составляет 400 мкг: по 2 дозы (каждая по 100 мг) в каждую половину носа 2 раза в день.
   На настоящий момент длительные курсы лечения топическими кортикостероидами (в виде интраназальных аэрозолей или носовых капель) остаются основным методом лечения ПРС и предупреждения рецидивов после удаления полипов. Обнадеживают результаты применения топических кортикостероидов в виде монотерапии, которая в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии.
   Противогрибковое лечение. В связи с появлением грибковой теории патогенеза ПРС в последней декаде ХХ века встал вопрос о возможности использования противогрибковых препаратов в лечении этого заболевания. Были проведены первые исследования эффективности топического применения раствора амфотерицина В или итраконазола, который назначали в виде носовых душей. Улучшения (уменьшения размеров полипов) удалось добиться у большинства больных. При этом на фоне противогрибкового лечения пациенты продолжали проводить и обычную терапию, т.е. пользоваться топическими кортикостероидами.
   Специфическая иммунотерапия. Проводится больным ПРС, имеющим подтвержденную результатами аллергологического обследования сенсибилизацию к аэроаллергенам окружающей среды или жилищ.
   Десенситизация аспирином. Метод десенситизации основан на феномене развития толерантности к повторному приему НПВП. Он пока редко используется в лечении рецидивирующего ПРС, но с учетом результатов проведенных исследований может иметь хорошие перспективы.
   Антигистаминные препараты. Взгляды на роль гистамина и тучных клеток в образовании носовых полипов долгое время были противоречивыми. Исследования последних лет внесли определенную ясность. Распространенность ПРС у здоровых лиц и имеющих сенсибилизацию к аллергенам внешней среды и жилищ практически одинакова. Более того, показано, что у больных ПРС, развившимся на фоне сезонного аллергического ринита, рост полипов не усиливается во время сезона пыления причинных растений. Теперь считают, что тучные клетки и выделяемый ими гистамин не играют первостепенной роли в патогенезе ПРС. Ни системные, ни топические антигистаминные препараты не оказывают существенного воздействия на размеры носовых полипов, однако антигистаминные препараты последнего поколения (дезлоратадин, фексофенадин) могут назначаться больным ПРС для купирования сопутствующих проявлений аллергического ринита.
   Антибактериальная терапия. Бактериальное воспаление, по-видимому, не является первостепенным фактором в патогенезе ПРС. И все же есть доводы, обосновывающие использование антибиотиков в лечении некоторых форм ПРС. Это существование полипозногнойной формы хронического синусита, возможная роль бактерий, в частности золотистого стафилококка, как суперантигенов и возможность поражения костной ткани при хроническом воспалительном процессе в околоносовых пазухах. При лечении ПРС антибиотики применяют в комплексе с кортикостероидами, причем лечение проводят длительными курсами (до 3 мес и более). Антибиотиками выбора при ПРС считают макролиды, цефалоспорины II и III поколения и фторхинолоны.    

Заключение
   
В настоящее время ни хирургические, ни консервативные методы не позволяют добиться эффективного излечения ПРС в большинстве случаев. В настоящее время ПРС перестал быть болезнью, которая требует исключительно хирургического лечения. Существование современных кортикостероидов – единственных препаратов, эффективность которых при ПРС доказана в клинических исследованиях – во многих случаях позволяет избежать операции или по крайней мере отложить ее на неопределенный срок. Эффективность других методов нехирургического лечения интенсивно исследуется, и, возможно, некоторые из них уже в ближайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения ПРС. Опыт наблюдений, накопленный за последнее десятилетие, убедительно свидетельствует, что в настоящее время оптимальной тактикой при ПРС является комбинация щадящего эндоскопического удаления полипов с медикаментозным лечением: в первую очередь топическими и системными кортикостероидами.   

Информация для первостольника
   
Фликсоназе (Флутиказон) GlaxoSmithKline (Великобритания)
   Состав и форма выпуска: 1 доза водного назального спрея содержит флутиказона (в виде водной суспензии микрочастиц флутиказона пропионата) 50 мкг, а также неактивные ингредиенты: безводную декстрозу, микрокристаллическую целлюлозу, натрия карбоксиметилцеллюлозу, фенилэтиловый спирт, бензалкония хлорид, полисорбат 80, разбавленную соляную кислоту, очищенную воду; во флаконах по 60 и 120 доз, в коробке 1 шт.
   Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противоаллергическое. Обладает глюкокортикоидной активностью.
   Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит (профилактика и лечение).
   Противопоказания: Гиперчувствительность.
   Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.
   Побочные действия: В редких случаях сухость и раздражение слизистой оболочки носа и горла, нарушение вкуса, носовое кровотечение; в единичных случаях – перфорация носовой перегородки, обычно у пациентов, перенесших оперативное вмешательство в полости носа.
   Способ применения и дозы: Интраназально. Следует осторожно встряхнуть перед использованием. Взрослым и детям 12 лет и старше для профилактики и лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита: по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, предпочтительно утром; при необходимости – по 2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза – по 4 впрыскивания (200 мкг) в каждый носовой ход.
   Детям 4–11 лет для профилактики и лечения сезонного аллергического ринита: по одной дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки; максимальная суточная доза – 2 впрыскивания (100 мкг) в каждый носовой ход.
   Срок годности: 2 года
   Условия хранения: Список Б. При температуре не выше 30 °C.



В начало
/media/provisor/03_03/32.shtml :: Wednesday, 02-Jul-2003 20:37:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster