Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2003 ДЕРМАТОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Совсем не по Вольтеру Поверхностные и глубокие формы кандидоза


Ж.В.Степанова, доктор мед. наук, профессор

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва

Герой знаменитого романа Вольтера “Кандид” повторял все время слова своего учителя Панглосса: “Все к лучшему в лучшем из миров”. Грибковое поражение кожи кандидоз, столь созвучное имени вольтеровского героя, заставляет подумать об обратном: страдающие кандидозом люди убеждены, что хуже в этом непереносимо ужасном мире им уже не будет. А между тем кандидоз излечим. И сегодня существует ряд препаратов, позволяющих быстро и успешно справиться с этим заболеванием.

   Кандидоз является заболеванием слизистых оболочек, кожи, ее придатков и внутренних органов. Наиболее часто встречаются поверхностные, реже – глубокие поражения кожи и слизистых оболочек.
   Особую разновидность представляет хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (ГГК), который отличается длительным, рецидивирующим течением, устойчивостью к противогрибковой терапии. В 50–60-е годы ХХ века эти больные погибали в раннем детстве от различных интеркурентных заболеваний.   

Этиология
   
Возбудители кандидоза относятся к условно патогенным организмам, широко распространенным в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке пищеварительного тракта у людей. Основным возбудителем является гриб
Candida albicans, реже регистрируются C. tropicalis, C. krusei guiliermondi, C. parapsilosis и др.   

Патогенез
   
Возникновению кандидоза могут способствовать экзогенные и эндогенные факторы. Развитие кандидоза возможно при длительной массивной антибиотикотерапии, применении препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием – глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. К эндогенным факторам относятся первичная и вторичная иммунная недостаточность, генетические дефекты, эндокринные нарушения. Кандидаинфекция нередко развивается у больных, страдающих туберкулезом, заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями и др., т.е. на определенном иммунном фоне, при котором условно-патогенные возбудители активизируются и приобретают патогенные свойства.
   ГГК в настоящее время относят к заболеваниям, связанным с нарушениями иммунной системы. Более чем у половины больных этой формой кандидоза заболевание развивается на фоне иммунодефицита.    

Клиника
   
При поверхностных формах кандидоза наиболее часто регистрируются поражения ногтевых валиков и ногтей (паронихия и онихия), кистей и, крайне редко, стоп.
   
  Кандидоз ногтевых валиков и ногтей. Заболевание начинается с задней части валика – появляется гиперемия и отечность кожи. Затем воспалительные явления распространяются на весь валик, который становится утолщенным и нависает над ногтем, по краю валика наблюдается шелушение. Кожа валика становится тонкой, блестящей, исчезает ногтевая кожица (эпонихион). При надавливании на валик могут выделяться сукровица, комочки белой крошковатой массы или капелька гноя (вследствие присоединения вторичной инфекции). Несколько позже ногтевая пластина становится тусклой, в области луночки отделяется от ложа, разрушается по типу онихолизиса или появляются поперечные борозды и возвышения. Эти изменения трофического характера и связаны с воспалением валика. При внедрении гриба в ногтевую пластину ногти истончаются, отделяются от ложа, приобретают желто-бурую окраску и выглядят как бы подстриженными с боков.    
   Кандидоз гладкой кожи. Наиболее часто встречается кандидоз гладкой кожи межпальцевых складок на кистях. Как правило, поражение возникает между III и IV, IV и V пальцами кистей в виде эрозированных очагов с четкими границами насыщенно-красного цвета с гладкой блестящей поверхностью, как бы лакированной, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. У некоторых
больных заболевание может начинаться с появления мелких пузырьков на боковых соприкасающихся гиперемированных поверхностях кожи, затем распространяться на область межпальцевой складки; появляются отечность, мацерация, шелушение.
   Кроме третьих и четвертых межпальцевых складок поражению подвержены и другие складки, причем но и на обеих кистях. Больных беспокоят зуд, жжение, а при наличии трещин – болезненность. На стопах межпальцевая кандидозная эрозия бывает редко, обычно она встречается у больных ГГК или на фоне псориаза складок. Течение заболевания хроническое с частыми рецидивами. Излюбленной локализацией кандидоза на коже являются крупные складки: пахово-бедренные, межъягодичная, под молочными железами, подкрыльцовые впадины, но высыпания могут возникать и на гладкой коже туловища и конечностей, в том числе на ладонях и подошвах.
   Вне складок очаги кандидоза развиваются преимущественно у грудных детей и у взрослых, страдающих сахарным диабетом или тяжелым общим заболеванием. В крупных складках появляются мелкие с просяное зерно пузырьки, иногда и пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются, образуя обширные участки поражения – очаги темно-красного цвета с бордовым оттенком, блестящие, с влажной поверхностью, неправильных очертаний, с полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы).
   У детей, особенно ослабленных, из складок поражение распространяется на кожу бедер, ягодиц, живота, иногда и на весь кожный покров. В глубине складок могут быть болезненные трещины.    
   Кандидоз слизистой оболочки рта. Заболевание может быть острым и хроническим, начинается с гиперемии слизистой оболочки, позже появляются единичные или множественные точечные налеты белого цвета, чаще творожистого характера, они могут сливаться, образуя крупные очаги. Налеты при соскабливании легко отделяются, при длительном существовании (более 3 мес) становятся плотными, а при отторжении наблюдаются эрозивные поверхности. В углах рта появляются трещины с мацерацией рогового слоя эпидермиса. Субъективно больных беспокоят жжение, болезненность при приеме пищи.   
   Кандидозный вульвовагинит. Заболевание может протекать в острой и хронической формах. Субъективно больных беспокоят зуд, усиливающийся во время менструации, во второй половине дня после длительной ходьбы, а также выделения творожистой или сливкообразной консистенции. Чувство жжения в области расчесов при мочеиспускании может приводить к задержке мочи. Обострение кандидозного вульвовагинита наблюдается преимущественно перед менструальным циклом.   
   Баланопостит характеризуется гиперемией и отечностью головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии, налетом серовато-белого цвета в виде небольших островков или более крупного размера. При удалении налета обнаруживается эрозированная поверхность. Больных беспокоят зуд и ощущение жжения.
   Диагноз поверхностных форм кандидоза и ГГК ставится на основании клинической картины поражения и подтверждается при микроскопическом исследовании обнаружением в патологическом материале дрожжеподобных грибов (псевдомицелия или истинного мицелия и почкующихся клеток).   

Лечение
   
При остром течении поверхностных форм кандидоза можно ограничиться этиологическим лечением, используя антимикотики для местного применения, при хронических формах назначают антимикотики системного действия.
   Для лечения кандидоза применяют антимикотики полиенового ряда, препараты на основе 5-флуороцитозина, производные циклопироксаламина, но наиболее широко – азоловые соединения, а из них – флуконазол.
   Флуконазол (Микосист) – это азоловое соединение с широким спектром действия, выпускаемое
в капсулах по 50, 100, 150 мг. Препарат слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизменном виде. Достоинствами флуконазола помимо высокой эффективности являются отсутствие гепатотоксичности, хорошая переносимость. Метаболическая стабильность вещества обусловливает низкий процент побочных реакций при длительном приеме антимикотика.
   При кандидозе ногтевых валиков сначала проводят противовоспалительное лечение валика с помощью аппликаций с чистым ихтиолом, которые назначают 1 раз в сутки до снятия острых воспалительных явлений, затем применяют антимикотические препараты для местного применения. Процедуры проводят 2 раза в сутки, втирая мазь или крем в область пораженного валика, вечером мазь можно применять под окклюзионную повязку.
   При вовлечении в процесс ногтевой пластины необходимо удалить инфицированные участки после размягчения кератолитическими средствами, а далее проводить лечение ногтевого ложа антимикотиками для наружного применения. Продолжительность терапии до разрешения клинических проявлений и отрастания здоровой ногтевой пластины. В случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия – флуконазол (Микосист) по интермиттирующей схеме (взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 5–7 мг/кг массы тела).   
   При кандидозе гладкой кожи используют антимикотики в виде крема или мази, которые наносят тонким слоем на очаг поражения и втирают 1–2 раза в день, можно сочетать крем и раствор (вечером втирать крем или применять его под окклюзионную повязку, утром смазывать раствором). При распространенных процессах на коже и неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия – флуконазол (Микосист) взрослым в дозе 100–200 мг, детям из расчета 5 мг/кг массы тела. Продолжительность терапии составляет 2–4 нед.   

Схема. Наиболее характерная локализация кандидоза кожи и слизистых оболочек.


   При кандидозе слизистой оболочки полости рта используют антимикотические препараты в виде раствора (клотримазол, натамицин, экзодерил). Слизистую оболочку смазывают одним из растворов 2–3 раза в день после приема пищи. Продолжительность лечения от 7 до 15 дней.
   Детям до 3 лет применяют натамицин в виде капель по 0,5–1,0 мл в сутки с помощью пипетки, в среднем 10 дней, старше 3 лет – 1% раствор клотримазола. При хронической форме поражения и неэффективности местной терапии показаны антимикотики системного действия – флуконазол (Микосист), который назначают взрослым по 50–100 мг в сутки ежедневно, детям из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела (первый день – удвоенная доза).   
   Лечение кандидоза гениталий должно быть также дифференцированным в зависимости от формы поражения (острая, хроническая). У женщин, страдающих хроническим, часто рецидивирующим кандидозом, следует исследовать кал на грибы, так как первичный очаг микоза может находиться в кишечнике. При острой форме кандидоза без сопутствующих заболеваний можно ограничиться применением только наружных антимикотических средств – азоловых соединений в виде крема, мази или вагинальных свечей. При хронической форме кандидоза назначают антимикотики системного действия: флуконазол (Микосист) по 150 мг 1 раз в неделю, продолжительность терапии 2–3 нед. Одновременно следует использовать антимикотические средства для местного применения.   
   Лечение больных ГГК должно быть комплексным и включать патогенетические, антимикотические средства общего и наружного действия. Очень важно устранить главную причину развития заболевания – иммунодефицитное состояние, нарушения эндокринного статуса и др. Лечение проводится курсами продолжительностью не менее 4 нед, после 7–14 дней перерыва курс повторяют. У некоторых больных продолжительность терапии достигает одного года и более.



В начало
/media/provisor/03_04/13.shtml :: Sunday, 17-Aug-2003 20:18:15 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster