Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 4/2003 ДЕРМАТОЛОГ – ПРОВИЗОРУ

Зудящий вопрос Наружная терапия атопического дерматита


Д.В. Игнатьев

врач-дерматолог, Москва

Всем нам хорошо известна картина французского художника Давида, который изобразил смерть одного из вождей великой французской революции Жан-Поля Марата. А задумывались ли вы, почему убийца Марата Шарлотта Корде нанесла ему смертельный удар кинжалом, когда он находился в ванне? А всему виной хронической кожное заболевание, которым страдал Марат. По-видимому, это был атопический дерматит, или экзема. Заболевание доставляло ему много мучений, и, чтобы облегчить свои страдания, Марат, врач по профессии, по нескольку раз в день принимал ванну.
С тех пор медицина шагнула вперед, и для борьбы с атопическим дерматитом современные врачи применяют высокоэффективные лекарства.

Введение
   
В переводе с греческого “атопия” означает “без места”. В медицине это понятие обозначает наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, таким как атопический дерматит (АД), бронхиальная астма, сенная лихорадка, атопический ринит. Наша статья посвящена АД, а именно наружной терапии АД.   

Определение
   
АД – аллергическое заболевание кожи, имеющее хроническое рецидивирующее течение и характеризующееся экссудативными (мокнутие) и/или лихеноидными (усиление кожного рисунка, уплотнение) высыпаниями. Заболевание возникает, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии. Характерной особенностью служит гиперчувствительность к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям, в сыворотке крови отмечается повышение уровня IgE.    

Заболеваемость
   
Заболеваемость АД, по данным различных исследований, среди детей в развитых странах составляет от 13 до 37%, а среди взрослого населения – 0,2–2%. У 60% больных заболевание начинается на первом году жизни, чаще всего в течение третьего месяца. С возрастом распространенность АД уменьшается.   

Факторы риска
   
Факторами риска развития АД являются: наследственная предрасположенность к атопии, действие различных провоцирующих обострение факторов [аллергены, раздражители, гормональные факторы, эмоции, климат, поллютанты (промышленные выбросы, выхлопные газы и т. п.), очаги хронической инфекции].
   Наследственная предрасположенность служит характерной чертой АД. У 60–80% больных выявляется отягощенная наследственность по аллергическим болезням. Риск развития АД у детей здоровых родителей составляет около 10–20%. Если один из родителей страдает этим заболеванием, то риск повышается до 45–55%, если больны оба – вероятность заболевания составляет 60–80%.
   Факторами, провоцирующими обострение АД, являются:
   1) аллергены, как пищевые (коровье молоко, орехи, цитрусовые, куриные яйца, злаковые и др.), так и аэроаллергены (пыль, пыльца растений и др.);
   2) ирританты (раздражители) – одежда из шерстяной и синтетической тканей, мыло, стиральные порошки, пот, табачный дым и др.;
   3) гормональные факторы: менструация, беременность, менопауза. Течение АД обостряется в предменструальный период у 33% пациенток, а во время беременности – у 55%. Видимо, это обусловлено изменением уровня половых гормонов;
   4) эмоции: стресс, тревога, чувство разочарования и др.;
   5) климатические факторы: холодное время года (осень, зима) или резкая смена климата;
   6) очаги хронической инфекции;
   7) поллютанты: промышленные выбросы предприятий, выхлопные газы автотранспорта.
   Таким образом, развитие АД обусловлено воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды на организм с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию.   

Клиническая картина
   
В зависимости от возраста пациента АД может протекать по-разному, при этом главным и неизменным симптомом служит кожный зуд. Принято разделять три возрастных периода развития заболевания.
   В первом периоде (младенческом) преобладает экссудативная форма заболевания, при которой процесс носит острый или подострый характер. В очагах поражения отмечаются покраснение, мокнутие, образование корок. Вначале высыпания локализуются обычно на лице и на наружной поверхности голеней. К концу этого периода очаги находятся чаще в складках крупных суставов (локтевых и коленных), а также в области шеи и запястий.
   Во втором периоде (детском) явления острого воспаления менее характерны. Здесь преобладают проявления хронического воспаления кожи: гиперемия (покраснение) кожи с синюшным оттенком застойного характера; кожа утолщена, кожный рисунок усилен, имеются узелки, множественные расчесы и трещины. Высыпания чаще локализуются в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов.
   В третьем возрастном периоде (подростково-взрослом) преобладают явления инфильтрации (утолщение кожи) с лихенизацией. Очаги поражения расположены в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.
   По клиническому течению АД разделяют на стадию обострения и ремиссию. В стадию обострения появляются типичные признаки этого заболевания: зуд, воспалительная реакция кожи, инфильтрация (утолщение), лихенизация (утолщение кожи и усиление кожного рисунка), шелушение и т. п. Ремиссия может быть полной и неполной. При полной ремиссии какие-либо клинические признаки АД отсутствуют, при неполной – остаются небольшие очаги поражений в виде сухости кожи, инфильтрации, лихенизации.   

Диагностика
   
Клинический диагноз АД ставят на основании анамнеза (раннее начало заболевания, наличие аллергии к пищевым и воздушным аллергенам, наличие других аллергических заболеваний), типичных жалоб (зуд, сухость кожи), характерной клинической картины (типичная локализация и элементы сыпи). С помощью аллергологического обследования определяют роль аллергенов в развитии АД. Для выявления сопутствующих заболеваний проводят общеклиническое обследование.

Лечение
   
Лечение АД должно быть комплексным и включать следующие основные направления: элиминацию причинных антигенов, наружную терапию, системную фармакотерапию, аллергенспецифическую иммунотерапию, обучение больных и членов их семей, реабилитацию и профилактику.
   Остановимся более подробно на наружной терапии АД.
   В зависимости от клинической картины АД и локализации очагов поражения кожи средства наружной терапии используют в различных лекарственных формах (водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных концентрациях.
   При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия традиционно назначают примочки и влажно-высыхающие повязки в виде водных растворов. Хороший терапевтический эффект наблюдается при применении современных кортикостероидных (КС) препаратов в форме аэрозоля (оксикорт аэрозоль, полькортолон ТС аэрозоль). Следует отметить, что при возникновении мокнутия на участках тела, где невозможно использовать примочки и влажновысыхающие повязки (например, на коже волосистой части головы), только кортикостероидные препараты в виде аэрозоля могут быстро снять остроту процесса.
   При остром воспалении, но без мокнутия, предпочтение отдают эмульсиям, пастам, кремам, в состав которых входит нафталан в низких концентрациях, глюкокортикостероиды. Также показано применение аэрозолей с КС (оксикорт аэрозоль, полькортолон ТС аэрозоль), которые оказывают подсушивающее, анестезирующее и охлаждающее действие; равномерно распределяются при нанесении по всему очагу поражения; кроме того, как уже отмечалось выше, их возможно использовать на коже волосистой части головы и в области складок, где использование примочек, паст, кремов и мазей нежелательно.
   При наличии выраженной инфильтрации, лихенизации, трещин более эффективны жирные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в высоких концентрациях (5—10% и выше), КС.
   В реабилитационном периоде необходимы правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлажняющих средств с витаминами А, Д, Е, F и др.
   При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, аэрозоли, при их отсутствии — кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше наносить кремы или лосьоны (эмульсии). На область складок, в особенности подмышечных и пахово-бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам, в том числе аэрозолям с КС (оксикорт аэрозоль, полькортолон ТС аэрозоль).
   В настоящее время наиболее широкое распространение в лечении АД получили топические КС. Их наружное применение основано на противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом и противозудном действиях, которые обусловлены следующими фармакологическими эффектами:

   Применение КС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Выпускают КС в различных лекарственных формах (аэрозоль, лосьон, гель, крем, мазь), выбор которых зависит от остроты и локализации кожных проявлений.
   Аэрозоли представляют собой дисперсную систему с газообразной дисперсной средой и дисперсной фазой. Важнейшее свойство аэрозолей – способность твердых или жидких частиц сохранятся во взвешенном состоянии. Аэрозоли позволяют равномерно наносить лекарственные препараты на обрабатываемую поверхность, значительно сокращая его расход. Они удобны для применения в области складок и кожи волосистой части головы, в отличии от примочек, паст, кремов и мазей. Однако по сравнению с кремами и мазями аэрозоли меньше всасываются кожей, поэтому для лечения хронических инфильтрированных (утолщенных) очагов они не показаны. В виде аэрозолей выпускаются оксикорт аэрозоль и полькортолон ТС аэрозоль, которые в своем составе кроме стероидов имеют еще и антибактериальный компонент, что значительно расширяет показания к их применению.
   Эмульсии или лосьоны, содержащие небольшое количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для лечения кожи с островоспалительными явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, "подсушивают" очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Их можно использовать на любых участках кожи, включая волосистую часть головы.
  Кремы используют на разных стадиях заболевания при наличии экссудации или без нее и наносят на любые участки кожного покрова. Целесообразно назначение кремов в острый или подострый периоды, при эритемато-сквамозной форме АД. При хроническом воспалении кремы применяются в основном для нанесения на нежные участки кожи (лица, шеи и др.). Пациентам с выраженной инфильтрацией кожи, лихенизацией, при наличии сухости, трещин назначают мази.
   Противопоказаниями к применению КС служат:

Наружная терапия осложненных форм АД
   
Наличие вторичного инфицирования кожи вследствие ее расчесывания является серьезной проблемой у большинства больных АД. Для лечения пиококковых осложнений назначают различные антибактериальные средства: эритромицин, линкомицин, гентамицин в виде 3–5% пасты (реже – мази), а также готовые формы антибактериальных средств: мупироцин, фузидиевую кислоту и комбинированные препараты. Хороший эффект дает предварительная обработка кожи анилиновыми красителями: фукорцином, водным раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего и т.д. Особенно оправдано использование водных растворов анилиновых красителей в области крупных складок. Кратность применения обычно составляет 1—3 раза в день. При наличии острого воспаления с признаками экссудации и вторичного инфицирования применяют также комбинированные препараты (содержащие КС и антибиотики) в виде аэрозолей (оксикорт, оксициклозоль). При гнойничковых поражениях необходима тщательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление гнойного содержимого с последующим применением антисептических растворов, анилиновых красителей, антибактериальных средств.
   При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых препаратов: клотримазола, тербинфина, бифоназола, кетоконазола и др.
   Распространенные формы пиодермии часто являются показанием для назначения системных антибиотиков, особенно при изменении общего состояния (повышение температуры тела, лимфангииты, лимфадениты, изменение показателей крови). При распространенных грибковых поражениях иногда требуется назначение системных антимикотических препаратов.    

Заключение
   
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение АД должно быть комплексным. Наружная терапия – одно из значимых мероприятий в лечении, которое обязательно должно сопровождаться диетой, режимом и обучением пациента, что в комплексе и приводит к успеху в излечении АД.   

Информация для первостольника
   ОКСИКОРТ аэрозоль, ПОЛЬКОРТОЛОН ТС аэрозоль
   (TARCHOMIN PHARMACEUTICAL WORKS POLFA S.A.)

   Фармакологическое действие. Оксикорт аэрозоль: 1 флакон (55 мл аэрозоля) содержит гидрокортизона 0,1 г и окситетрациклина гидрохлорида 0,3 г. Гидрокортизона ацетат – синтетический глюкокортикостероид, фторпроизводное преднизолона, обладающий противоаллергическим, противовоспалительным, противозудным и антиэкссудативным действием. Окситетрациклина гидрохлорид – антибиотик широкого спектра из группы тетрациклинов, оказывает бактериостатическое действие.
   Полькортолон ТС аэрозоль: 1 флакон (30 мл аэрозоля) содержит триамцинолона ацетонид 10 мг и тетрациклина гидрохлорид 400 мг. Триамцинолон ацетонид – синтетический глюкокортикостероид, фторпроизводное преднизолона, обладающий противоаллергическим, противовоспалительным, противозудным и антиэкссудативным действием. Тетрациклина гидрохлорид – антибиотик широкого спектра из группы тетрациклинов, оказывает бактериостатическое действие.
   Препараты первого выбора в терапии аллергодерматозов, протекающих с явлениями экссудации, мокнутия и осложненных вторичной инфекцией (атопический дерматит, экзема и др.).
   Аэрозоли особенно показаны в терапии процессов, локализующихся в кожных складках, на волосистых участках кожи, на особо чувствительных участках кожи (лицо, промежность и др.), при обширных поражениях кожи, в педиатрии.
   Полькортолон ТС в отличие от оксикорта применяют при более тяжелых поражениях кожи.
   Возрастные ограничения. Взрослым аэрозоли назначаются без ограничения возраста.
   Детям оксикорт применяют с рождения, полькортолон не рекомендуется детям в возрасте до 3 лет.
   Противопоказания. Гиперчувствительность, туберкулез кожи, опухоли кожи, микозы, вирусные заболевания кожи, беременность, период лактации и вакцинации.
   Способ применения и дозы. Аэрозоль распыляют на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 1–3 с с расстояния 15–20 см от поверхности кожи, держа флакон вертикально. Перед использованием флакон необходимо встряхивать.
   Предостережения. Аэрозоль легко воспламеняется. Запрещается разбирать, нагревать флакон. Препарат не вдыхать, не допускать попадания в глаза и на слизистые оболочки.
   Условия хранения. Список Б. Флакон хранить при комнатной температуре, не превышающей 25° С, в недоступном для детей месте.



В начало
/media/provisor/03_04/20.shtml :: Sunday, 17-Aug-2003 20:18:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster