Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 5/2003 ФАРМКРУЖОК

Стабильная стенокардия напряжения


Сердце, тебе не хочется покоя

 Помните знаменитую песню Утесова? “Сердце, тебе не хочется покоя, сердце, как хорошо на свете жить… Сердце, как хорошо, что ты такое! Спасибо, сердце, что ты умеешь так любить!”.
   То, что в восприятии человечества сердце никогда не было просто органом, перекачивающим кровь, очевидно. Устойчивые метафоры “бессердечный человек”, “сердце в пятки ушло”, “сердце не камень”, “поразить в самое сердце” и многие другие доказывают, что сердце для нас – средоточие чувств, воплощение того, что отличает нас от животных.
   Впрочем, люди недаром оказывают сердцу столь пристальное внимание. Если отвлечься от поэзии и обратиться к цифрам, то станет очевидно, что, несмотря на бурное развитие медицины в целом и кардиологии в частности, сердечно сосудистые заболевания стойко удерживают первенство в перечне причин смерти.

Определение
   
Стабильная стенокардия напряжения (грудная жаба, "angina pectoris") – самая частая клиническая форма хронической ишемической болезни сердца (ИБС) – обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. Как правило, это обусловлено атеросклерозом коронарных артерий, реже их спазмом.
  
 "Классический" приступ стенокардии напряжения характеризуется сжимающей или давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, плечо, нижнюю челюсть. Боль провоцируется любым фактором, увеличивающим несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. Наиболее часто приступ стенокардии возникает при физическом напряжении и проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут.
   В зависимости от способности выполнять те или иные физические нагрузки (т.е. от "напряжения") без развития грудной жабы выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии (рис. 1).
   Стабильная стенокардия может сочетаться с другими формами хронической ишемической болезни сердца: атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом с нарушениями сердечного ритма и /или с сердечной недостаточностью (см. рис. 1).   

Эпидемиология
   
Стабильная стенокардия чаще развивается у мужчин, чем у женщин, однако с возрастом эта разница уменьшается. Так, у мужчин и женщин в возрасте 45–54 лет стабильная стенокардия отмечается в 2–5% и 0,5–1% соответственно, тогда как в возрасте 65–74 года – у 11–20% и 10–14% соответственно.
   Снижение коронарного кровотока у большинства больных стабильной стенокардией прогрессирует постепенно в течение многих лет, не сопровождаясь коронарными катастрофами: летальность составляет 2–3% в год; еще у 2–3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда.    

Лечение
   
Помимо собственно медикаментозного лечения стабильной стенокардии, проводится воздействие на факторы риска (см. ниже); также применяются хирургические методы лечения по показаниям (рис. 2).
   Воздействие на факторы риска
   Американская ассоциация сердца делит все существующие в настоящее время рекомендации (от прекращения курения до употребления чеснока) по их полезности и эффективности в лечении стабильной стенокардии на три класса.
   Класс I. Мероприятия, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов:

   Класс II. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны:

   Класс III. Неэффективные препараты/вмешательства.

   Лечение артериальной гипертензии. При исследовании около полумиллиона человек установлена прямая связь между повышенным уровнем артериального давления (АД) и риском развития ИБС. У больных, уже имеющих ИБС, терапия, направленная на снижение АД, уменьшает риск осложнений, особенно в пожилом возрасте. Необходимо добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности – менее 130/85 мм рт.ст.
   Предпочтение в выборе антигипертензивных средств у больных стабильной стенокардией отдается препаратам с благоприятным действием и на клинические проявления собственно ИБС:
b-адреноблокаторам (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонистам кальция (преимущественно при недостаточной эффективности или плохой переносимости b-адреноблокаторов), ингибиторам АПФ (для предупреждения сердечной недостаточности).
   Прекращение курения. Курение – один из значимых факторов риска: летальность от сердечно-сосудистых заболеваний у курящих увеличена в 1,5 раза по сравнению с некурящими. После отказа от курения вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы.
   Гиполипидемическая терапия. В 90-е годы прошлого века были получены убедительные доказательства снижения частоты инфаркта миокарда и летальности при уменьшении уровня холестерина крови.
   Для изучения обмена холестерина исследуется весь липидный спектр крови (общий холестерин, триглицериды, ЛНП и др). Однако более широко оценивается уровень холестерина ЛНП, который отражает степень поглощения холестерина клетками. В качестве оптимальных значений приняты: уровень холестерина ЛНП < 100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), уровень общего холестерина < 192 мг/дл (<5,0 ммоль/л).
   Для снижения уровня холестерина назначается диета, а при ее неэффективности применяются гиполипидемические средства (статины).
   Лечение сахарного диабета
. Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. Аналогичный риск у больных сахарным диабетом I типа увеличен в 3–10 раз.
   Физические тренировки. Позитивными эффектами физических нагрузок служат улучшение психологического статуса, увеличение толерантности к физической нагрузке, благоприятное изменение липидного спектра крови. Нагрузки назначают строго индивидуально (ходьба, плавание), но обычно не менее 30 мин 3–4 раза в неделю.    

Рис. 1. Клинические варианты хронической ишемической болезни сердца.

Рис. 2. Лечение стабильной  стенокардии напряжения.

ИБС обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки в результате атеросклероза коронарных артерий. Изменения коронарных артерий сердца при атеросклерозе показаны на рисунке.

 

Лекарственная терапия стабильной стенокардии
   
b-Адреноблокаторы. Для лечения стабильной стенокардии b-адреноблокаторы рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффективности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные средства. Применяют кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.) b-блокаторы.
   У больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние
b-адреноблокаторов на прогноз (уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти). b-Адреноблокаторы также улучшают прогноз и при стабильной стенокардии.
   К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия. Иногда пациенты со стабильной стенокардией отказываются от приема
b-адреноблокаторов из-за опасения возможного снижения либидо.
   Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся нитроглицерин, изосорбида динитрат и его метаболит изосорбида-5-мононитрат, как правило, вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) – эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии.
   Существует огромное разнообразие лекарственных форм нитратов: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, диски, пластыри, аэрозоли, буккальные формы. Нитраты применяются как для купирования приступов стенокардии, так и для их предупреждения.
   Наиболее значимыми побочными эффектами служат гипотензия и головная боль. Последняя может купироваться приемом анальгетиков и обычно прекращается или ослабевает с течение нескольких
дней приема нитратов. Нитраты противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы.
   Антагонисты кальция. Ионы кальция, проникая в клетки, играют важную роль в их жизнедеятельности: активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, обеспечивают реализацию физиологических функций клеток и т.д. Транспорот ионов кальция через мембрану происходит через специальные каналы, которые называют кальциевыми или “медленными” каналами (в отличие от “быстрых” каналов, через которые переносятся другие ионы). В конце 60-х годов прошлого века была обнаружена способность некоторых фармакологических веществ (прениламин и верапамил) тормозить прохождение ионов кальция через “медленные” каналы. К настоящему времени синтезирован целый ряд соединений, оказывающих подобный эффект. Их объединяют названием антагонисты кальция.
   В соответствии с химической структурой антагонисты кальция делят на три подгруппы:
   1. Фенилалкиламины (верапамил и др.)
   2. Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин [амловас] и др.)
   3. Бензотиазепины (дилтиазем и др.)
   Препараты всех трех подгрупп оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, расширяют периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД, уменьшают нагрузку на
сердце и снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода в миокард.
   Фармакологическое действие подгрупп антагонистов кальция неоднородно. Фенилалкиламины и бензотиазепины урежают сердечный ритм. Дигидропиридины, наоборот, могут вызвать умеренную тахикардию. Короткодействующий препарат из этой подгруппы – нифедипин не применяется в лечении стабильной стенокардии вследствие неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Это не относится к дигидропиридинам длительного действия – амлодипину (амловас), положительный эффект которого определяется совокупностью благоприятных эффектов в отношении как самой стабильной стенокардии, так и основного фактора риска – артериальной гипертензии.
   Антагонисты кальция считаются препаратами выбора в лечении стабильной стенокардии, возникающей в результате спазма коронарных артерий.
   Наиболее частые побочные эффекты для всех подгрупп – покраснение лица и головная боль. Противопоказанием для всех подгрупп служит артериальная гипотензия; для верапамила и дилтиазема – синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости.
   Препараты других групп. Дополнительно в лечении стабильной стенокардии применяются средства метаболической терапии, аспирин и другие антитромбоцитарные средства, гормонозаместительная терапия у женщин в постменопаузе, антиоксиданты.

Хирургические вмешательства
   
Основными методами хирургического лечения стабильной стенокардии служат коронарная ангиопластика, установка стентов и аортокоронарное шунтирование.
   При проведении коронарной ангиопластики через периферическую артерию в просвет пораженного коронарного сосуда вводится баллон, повышением давления, в котором восстанавливается проходимость пораженной артерии. При необходимости на место бывшего сужения устанавливается стент. Простота выполнения этой процедуры для пациента – отсутствие общего наркоза, кратковременность пребывания в стационаре, короткий реабилитационный период – делают процедуру коронарной ангиопластики методом выбора.
   В случаях значительного и протяженного стеноза нескольких артерий выполняется аортокоронарное шунтирование.    

Информация для первостольника
Амловас (амлодипин) Unique (Индия)

Состав и форма выпуска. 1 таблетка содержит амлодипина 5 или 10 мг, в контурной безъячейковой упаковке 10 шт., в коробке 2, 3 или 10 упаковок.
Фармакологическое действие. Антигипертензивное, антиангинальное, спазмолитическое, сосудорасширяющее. Блокирует поступление ионов кальция через клеточные мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов. Оказывает прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, расширяет периферические артериолы, что приводит к снижению ОПСС, уменьшает нагрузку на сердце и снижает потребность миокарда в кислороде, расширяет коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода в миокард.
Показания. Артериальная гипертензия (монотерапия и в комбинации с тиазидными диуретиками, ингибиторами АПФ или альфа- и бета-адреноблокаторами), стенокардия (стабильная и нестабильная, в том числе Принцметала или вариантная), дилатационная (неишемическая) кардиомиопатия с тяжелой формой хронической сердечной недостаточности.
Противопоказания. Гиперчувствительность, артериальная гипотензия.
Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно
, только если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия. Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, сонливость, чувство усталости; редко – изменение настроения, астения, судороги, миалгия, нарушение зрения, парестезия. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, приливы. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, боль в животе, диспепсические
явления; редко – гиперплазия десен, повышение уровня печеночных трансаминаз, желтуха.
Способ применения и дозы. Внутрь, начальная доза 5 мг/сут, при необходимости суточная доза может быть увеличена до 10 мг. Максимальная суточная доза 10 мг.
Особые указания. Следует воздержаться от применения препарата в педиатрической практике, поскольку безопасность и эффективность его применения у детей не определены.
Срок годности: 3 года.
Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте при температуре не выше 30°C.



В начало
/media/provisor/03_05/10.shtml :: Wednesday, 17-Sep-2003 21:03:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster