Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 5/2003 СТЕСНЯЮСЬ СПРОСИТЬ

Доктор, у меня это... Лечение эректильной дисфункции


С.Б. Петров, О.Б. Лоран, Е.И. Велиев

Кафедра урологии (начальник – док. мед. наук, проф. С.Б.Петров) Военно-медицинской академии; кафедра урологии (зав. – докт. мед. наук О.Б.Лоран) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Что страшнее всего услышать представителю сильного пола? Наверно, слова “ты – не мужчина”. В понимании мужчины услышать такое в свой адрес – это позор. Поэтому любая болезнь в мужском сознании не столь ужасна, как проблемы с эрекцией. Ни о какой другой проблеме не сложено столько шуток и анекдотов “на грани фола”, столь популярных в мужских компаниях. И ни о какой иной проблеме мужчины не склонны больше молчать, когда дело касается лично их.

Определение и значимость проблемы
   
Эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимают неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, остается важной социальной и медицинской проблемой во всем мире. В возрасте 40–50 лет ЭД выявляется у 40% мужчин, в возрасте 50–60 лет — у половины обследованных, а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин. По прогнозам, к 2025 г. ЭД будут страдать более 300 млн мужчин.   

Механизмы эректильной дисфункции
   
В последние годы представления о физиологии эрекции, ее нарушениях и их лечении значительно изменились. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота (NO), из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзивный механизм) – возникает эрекция. Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5).

Рис. 1. Механизм эрекции.

Рис. 2. Ключи к лечению ЭД.

 

Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД

Вид лечения

Преимущества

Недостатки

Ингибиторы ФДЭ5

Высокая эффективность,простота применения

Противопоказаны пациентам,получающим нитраты, отсроченное начало

Интракавернозные

Высокая эффективность,

Требуется специальный тренинг,

инъекции простагландина

незначительные системные побочные эффекты

вызывает боль в пенисе

Вакуумные устройства

Самый дешевый метод; нет системных побочных эффектов

Ненатуральная эрекция, вызывает мелкие кровоизлияния, отек, нарушение эякуляции

Протезирование

Высокая эффективность

Ненатуральная эрекция, полуэрекция в обычном состоянии, возможность инфицирования, требует операции, необходимо замещение каждые 5—10 лет

   ЭД может быть обусловлена недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ или недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин. В основе развития ЭД в 80% случаев лежат различные органические причины и в 20% – психологические факторы. Очень часто встречается сочетание этих факторов.
   Причинами органической ЭД могут быть сосудистые, нейрогенные, гормональные расстройства, медикаментозные воздействия, травмы или болезни полового члена, почечная недостаточность, гемодиализ. Причиной психогенной ЭД могут служить депрессия и тревога.
   Чаще всего возникновение ЭД связывают с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом. У соматических больных возникновению ЭД может способствовать медикаментозная терапия: по мнению некоторых авторов, каждый четвертый случай ЭД так или иначе связан с приемом лекарственных средств.

Лечение
   
Терапевтические возможности при ЭД включают фармакотерапию, применение вакуум-констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение.
   Фармакотерапия ЭД включает применение ингибиторов фосфодиэстеразы, средств различных групп, а также интракавернозные инъекции.    

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5
   
Препараты этой группы относятся к средствам выбора в лечении ЭД. Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, ингибиторы ФДЭ5 усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы как при органической, так и при психогенной ЭД. Эти лекарственные средства нельзя принимать параллельно с нитратами, поскольку комбинированное воздействие на систему NO/цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия.
   С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать, что все они метаболизируются посредством цитохрома P-450. Соответственно, лекарственные средства, способные угнетать этот путь (кетоконазол, эритромицин, ингибиторы протеаз и др.), задерживают выведение ингибиторов ФДЭ5 и пролонгируют их эффекты.
   Первый препарат из этой группы — “Силденафил” — появился в аптеках в мае 1998 г. В настоящее время становится доступным для клинической практики еще один препарат из этой группы – “Тадалафил” (сиалис, фирма "Lilly/ICOS"). Отличием тадалафила является специально разработанная уникальная химическая формула.
   Прежде всего ингибиторы ФДЭ5 различаются по селективности: силденафил избирательно ингибирует ФДЭ5 и в меньшей степени ФДЭ6, тадалафил — ФДЭ5 и ФДЭ11. Блокада ФДЭ6 в сетчатке глаза и приводит к нарушениям цветового зрения, в то время как ингибирование ФДЭ11 не сопровождается какими-либо
зарегистрированными клиническими эффектами. Эффективность нового ингибитора ФДЭ5 тадалафила (сиалис) сопоставима с силденафилом и составляет, по данным различных исследований, более 80%. Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (3060 мин), однако его продолжительность существенно различается. Время полувыведения силденафила составляет 4–5 ч, тадалафила — 17–21 ч. Следует учитывать, что время проявления клинических эффектов максимально у тадалафила (сиалис) – до 36 ч.
   Психологическая составляющая сексуальных отношений для людей пожилого возраста является очень важной, так как для сексуального возбуждения требуется несколько больше времени, по сравнению с молодым возрастом, и дополнительный стресс, беспокойство по поводу прямой временной зависимости от приема препарата могут негативно влиять на сексуальные отношения в паре. Пролонгированный эффект тадалафила (сиалис) является несомненным преимуществом препарата, поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме. Еще одним преимуществом тадалафила (сиалис) перед силденафилом служит тот факт, что прием жирной пищи не приводит к снижению его концентрации в сыворотке крови.    

Средства различных групп
   
К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы, блокаторы захвата серотонина, нейролептики, андрогены, адаптогены, периферические вазоактивные препараты и др. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо.
   Блокаторы
a2-адренорецепторов вызывают умеренное усиление кровотока в пенисе и уменьшают адренергический компонент тревоги. По-видимому, этим объясняется тот факт, что препарат наиболее эффективен при психогенной ЭД; в целом его эффективность не превышает 10%. Возможные побочные эффекты — повышение артериального давления, тревога и учащенное мочеиспускание. Селективные антагонисты a1-адренергических рецепторов, традиционно использовались для интракавернозного введения в комбинации с папаверином и простагландином Е1.
   Ингибиторы обратного захвата серотонина также улучшают эректильную функцию за счет прямого
a1-адреноблокирующего действия; неслучайно среди побочных действий этих препаратов описан приапизм.
   Причиной ЭД у мужчин пожилого возраста может быть андрогенная недостаточность, известная также как андропауза. Лечение препаратами тестостерона показано пациентам с соответствующими клиническими проявлениями в случае подтверждения диагноза биохимическими исследованиями.    

Интракавернозные инъекции
   
При неэффективности или возникновении побочных эффектов пероральной терапии, а также при желании пациента лечение ЭД проводится путем интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. Эффективность внутрикавернозного введения простагландина Е
1 составляет 70–80%, основной побочный эффект — боль во время инъекции. Противопоказаниями являются грубые анатомические дефекты полового члена или кавернозных тел, заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), психические расстройства.   

Вакуум-констрикторный метод
   
К средствам лечения ЭД относят также вакуум-констрикторный метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного насоса. Увеличение притока крови обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Эффективность метода
составляет 40–50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) — 5%.   

Хирургическое лечение
   
При неэффективности всех перечисленных методов лечения возможны хирургическая сосудистая коррекция или фаллопротезирование.    

Заключение
   Таким образом, применение современных методов лечения ЭД (медикаментозной терапии, вакуумных устройств, интракавернозных инъекций, оперативное лечение) в большинстве случаев позволяет добиться сексуальной реабилитации больных. Преимущества и недостатки различных терапевтических подходов представлены в таблице.



В начало
/media/provisor/03_05/18.shtml :: Wednesday, 17-Sep-2003 21:03:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster