Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 5/2003 ИНТИМНО

Неспецифические вагиниты у детей и подростков Недетские детские проблемы


Е.В.Уварова, Ф.Ш.Султанова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Большинство женщин в России являются жертвой иллюзии, что воспалительные заболевания половых органов – прерогатива только взрослых людей, живущих половой жизнью. Между тем гинекологические заболевания с большой степенью вероятности могут возникнуть и у совсем маленьких девочек, и у подростков. Именно вагиниты и вульвовагиниты – воспалительные заболевания половых органов составляют основной процент гинекологических заболеваний в детском и пубертатном возрасте. И сексуальные контакты тут ни при чем: есть множество иных путей занесения инфекции.

Механизмы самоочищения влагалища
   
Нормальной микрофлорой влагалища обозначается весь состав микроорганизмов, способных развиваться и сосуществовать друг с другом, не вызывая заболевания организма. Именно нормальный состав микрофлоры предотвращает чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры, заселение влагалища истинно патогенными микроорганизмами играет основную роль в обеспечении самоочищения влагалища. Защитные эффекты нормальной микрофлоры обеспечиваются за счет ее способности:
   - удерживаться на поверхности клеток;
   - конкурировать за место и пищевые субстраты с патогенными микробами;
   - продуцировать антимикробные субстанции, стимуляторы иммуногенеза и индуцировать иммунный ответ
   К другим механизмам, принимающим участие в самоочищении влагалища, относятся физиологическое разрушение и слущивание поверхностных клеток эпителия и разрушение микробов с помощью макрофагов и лейкоцитов.   

Возрастные изменения
   
Система самоочищения влагалища функционирует на протяжении всей жизни женщины, оказываясь под влиянием разнообразных факторов, основным из которых служат половые гормоны.
   Под действием эстрогенов происходит рост и созревание эпителия влагалища, синтез гликогена и продукция слизистого секрета в шейке матки. Эпителий, насыщенный гликогеном и слизистая пробка цервикального канала выполняют барьерную функцию, преграждают путь инфекции.
   Прогестерон вызывает слущивание и разрушение эпителия с высвобождением в просвет влагалища гликогена. Из гликогена образуются сахара – мальтоза и декстроза, являющиеся питательной средой для молочнокислых бактерий (лактобактерий). Лактобактерии обладают высокой способностью препятствовать размножению условно-патогенной флоры за счет следующих механизмов:
   - закисления влагалищного содержимого молочной кислотой (продуктом метаболизма лактобактерий),
   - выработки антимикробных веществ – перекиси водорода, лизоцим, ферментов;
   - стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, образования интерферонов и секреторных иммуноглобулинов.
   Другим компонентом нормальной микрофлоры влагалища служат бифидобактерии, которые так же, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов, препятствуют распаду секреторного иммуноглобулина А, стимулируют образование интерферона и лизоцима.
   Перед рождением и в периоде новорожденности слизистая оболочка влагалища находится под преимущественным влиянием эстрогенов плацентарного происхождения и гормонов матери, перешедших через плаценту и молоко.
   Сразу после рождения влагалище заполнено густой слизью и потому стерильно. Уже спустя 3–4 ч во влагалище обнаруживаются лактобациллы, бифидо- и коринебактерии, единичная кокковая флора. Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает закисление среды влагалища новорожденной девочки.
   В течение 10 дней с момента рождения происходит значительное падение уровня эстрогенов. Именно это обусловливает так называемый половой криз и появление менструально-подобных выделений. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки эпителий влагалища становится тонким и легко ранимым, реакция содержимого становится щелочной, лакто- и бифидобактерии практически полностью исчезают, появляется эпидермальный и сапрофитный стафилококк, реже – кишечная палочка и энтеробактерии. Очищение влагалища происходит благодаря фагоцитарной функции макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Такое состояние половых путей сохраняется до 7–8-го года жизни.
   Активация репродуктивной системы девочки начинается в большинстве случаев с 8–9-летнего возраста. Заметно нарастает толщина эпителиального слоя влагалища, в котором появляется гликоген. Происходит постепенная замена кокковой флоры влагалища на кокко-бациллярную и к 10–11 годам влагалище заселяется преимущественно лактобациллами. С юношеского периода (с 16 лет) микрофлора половых путей соответствует таковой у женщин репродуктивного возраста.
   У здоровых женщин в репродуктивном возрасте грамположительные лактобациллы служат доминирующими бактериями влагалищной среды и составляют 95–98% его микрофлоры. Среди условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто обнаруживаются непатогенные грамположительные коринебактерии и сапрофитные стафилококки. Во влагалищной среде может присутствовать не менее 61 типа микроорганизмов, но их набор относительно постоянен на протяжении значительного времени, если женщина остается здоровой.
   Во время менструации общая численность и видовой состав микрофлоры меняется. Лактобацилл становится меньше, но микробное равновесие сохраняется за счет преимущественного роста сапрофитных стафилококков и коринебактерий. После окончания менструации состав микрофлоры влагалища быстро возвращается к исходному состоянию.   

Воспаление влагалища
   Частота.
Воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища (вульвовагинит) занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек. В РФ, по данным разных авторов, частота вульвовагинитов у девочек колеблется от 13,5 до 93%. Причем более 60% вульвовагинитов имеет рецидивирующий характер.
   Максимальная доля вульвовагинитов приходится на возраст 3 и 7 лет. Первый подъем объясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей и наиболее выраженной аллергизацией детей 2–3 лет. Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза (острицы) в возрасте 7 лет.
   Путь распространения инфекции. Инфицирование наружных половых органов и влагалища при вульвовагините происходит контактным, гематогенным, лимфогенным, вертикальным (внутриутробным) и интранатальным (во время родов) путем.
   Этиология. Со слизистой оболочки влагалища здоровой и больной вульвовагинитом женщины часто высеваются одни и те же виды микроорганизмов. Однако при вульвовагините микрофлора характеризуется обильным ростом и выраженными патогенными свойствами. Именно нарушения количественного соотношения бактериальных видов в составе интегрированного сообщества приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита.
   Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с неспецифическими вульвовагинитами являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы. В последние годы все большее значение в генезе неспецифических вульвовагинитов приобретают микробные ассоциации с участием 2–6 возбудителей аэробного и анаэробного происхождении. Активное развитие смешанной инфекции сопровождается выраженной реакцией тканей с повреждением эпителия.
   Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, и на их фоне нередко возникают различные осложнения. Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться излечения значительно труднее.
   Симптомы. Клинически все вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной отечности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от возбудителя. Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз которых подтверждается лабораторными исследованиями.
   Осложнения. Несмотря на использование в лечении вульвовагинитов современных антибактериальных средств, воспалительные заболевания вульвы и влагалища не имеют тенденции к снижению. Хронические вульвовагиниты способствуют образованию рубцовых изменений во влагалище, в наружном зеве шейки, возникновению полипов, кондилом. Возможен переход воспалительного процесса на матку и придатки, что чревато возникновением в дальнейшем нарушений менструальной функции, первичного бесплодия и невынашивания беременности.   

Лечение
   
Большинством исследователей главная роль отводится местному лечению вульвовагинитов. Назначают промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера физиологическим раствором, растительными отварами или химическими антисептиками, такими как фурацилин (1:5000), 10–20–30% раствор альбуцида, 1–2–3% раствор колларгола, октенисепт, мирамистин, 0,01–0,02% водный раствор декаметоксина (производного четвертичных аммониевых солей) и пр.
   В местной терапии используются также влагалищные палочки с антибиотиками с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов, вызвавших развитие или обострение вульвовагинита. На один курс лечения применяется 7–10 влагалищных палочек.
   Для профилактики развития кандидозов во время терапии вульвовагинитов неспецифической этиологии необходимо использование препарата "Микосист" (флуконазол) из расчета 6 мг/кг однократно.
   У девочек с хроническим, рецидивирующим, осложненным или персистирующим течением поверхностного кандидоза, в том числе и кандидозного вульвовагинита, более целесообразно сочетание системных и местных форм антимикотиков одного ряда, либо параллельный прием местных антисептиков и фунгистатиков с системными противогрибковыми препаратами. Преимуществом последних является удобство назначения, минимизация продолжительности лечения, а также возможность высокоэффективного воздействия на возбудитель при любой локализации.
   В ряду системных антимикотиков особое место занимают триазольные соединения, из которых в РФ наиболее распространен флуконазол (микосист и др.). Флуконазол считается препаратом выбора благодаря его высокой селективной активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобству применения. Поскольку тиазольные соединения хорошо всасываются, следует отдавать предпочтение пероральному введению препарата. Парентеральное введение допустимо при невозможности принятия лекарств через рот. При неосложненном вульвовагините кандидозной этиологии достаточно употребить препарат однократно, а у больных с торпидным или тяжелым течением заболевания продолжительность лечения зависит от видовой принадлежности гриба семейства Candida и от глубины поражения. Детская доза препарата при кандидозе кожи и влагалища составляет 2 мг/кг массы тела ребенка, тогда как у детей старше 12 лет должна применяться стандартная суточная доза, равная 50 или 150 мг флуконазола. Общей рекомендацией по лечению осложненных форм генитального кандидоза является увеличение продолжительности приема препарата в стандартных дозах до 10–14 дней.
   Лечение вульвовагинита независимо от этиологического фактора необходимо проводить на фоне строгого соблюдения гигиенических требований, которые сводятся к поддержанию чистоты тела, в частности в области наружных половых органов, частой смене белья. При выявлении вторичности вульвовагинита на фоне общих заболеваний необходимо одновременно с лечением воспалительного поражения половых органов проводить терапию и основного заболевания.
   Приступая к терапии вульвовагинита, необходимо либо исключить глистную инвазию и энтеробиоз, либо провести профилактическое лечение пирантелом из расчета 125 мг/10 кг или 1 мерную ложку суспензии/10 кг. Во избежание самоинвазии рекомендовано повторение курса через 3 нед после первого приема.
   Немаловажное значение имеет соблюдение гипоаллергенной диеты, состоящей из сваренных на воде каш, овощей, вегетарианских супов, кисломолочных продуктов. Необходимо исключить из рациона продукты, содержащие облигатные аллергены (рыба, яйца, цитрусовые, шоколад, мед, клубника), гистаминолибераторы (мясные и рыбные бульоны, жареные, копченые, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, квашеные, моченые, маринованные продукты, томаты, грецкие орехи).



В начало
/media/provisor/03_05/24.shtml :: Wednesday, 17-Sep-2003 21:03:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster